关于西和县新农合门诊疾病病种分类及报销程序，你都了解吗，请戳这里

一、门诊慢性特殊疾病病种及分类。

(一)城乡居民医保整合前纳入门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类33种。

Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；

Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力；

Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病；

Ⅳ类（6种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

(二) 城乡居民医保整合后纳入门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病将扩大到45种，共分四大类。

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力、股骨头坏死；

Ⅲ类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（包含乙、丙型肝炎抗干扰治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性的紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

二、门诊慢性特殊疾病报销程序。

（1）门诊慢性特殊疾病确定：

门诊慢性特殊疾病Ⅰ、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构确诊，Ⅲ、Ⅳ类二级及以上医疗机构确诊。患者凭病历资料每年12月15日前持门诊费用发票、处方在所属乡镇卫生院或县医院申请报销。报销当年截止，次年不再报销上年度门诊慢病费用。

（2）补偿程序：门诊特大病患者在县内医疗机构发生的医药费用，患者就诊公示后在该医疗机构即时接报；县外医疗机构发生的医药费用，报销程序同县外住院患者报销程序。

（3）补偿所需资料：县外就医患者必须有门诊病历、诊断证明、门诊发票及公示证明；县内医疗机构患者必须有门诊病历，诊断证明、门诊处方，门诊发票，公示证明。

（4）门诊大病患者在县内医疗机构发生的医药费用，报账时必须在甘肃省基层卫生管理系统中通过his接口与甘肃省新农合省级平台对接，达到处方，门诊病历，信息平台明细三者之间的信息统一，否则将不予报销。

三、门诊慢性特殊疾病报销范围。

门诊慢性特殊疾病医疗费用报销仅限于在县级及以上公立医疗机构针对本病种发生的门诊费用，报销范围包括药品费用、治疗费及检查费。患多种门诊慢性特殊疾病的患者，医疗费用报销只按病种类别报销最高限额核算，不分开单独核算。

四、门诊慢性特殊疾病补偿比例与额度。

门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，补偿比例为70%。

Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他种疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；

Ⅱ类苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）患者每人每年度累计补偿封顶线为14000元，其余疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；

Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；

Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元（城乡居民医保整合后位2000元）。

五、门诊慢性特殊疾病大病保险报销。门诊慢性特殊疾病经新农合报销后，个人自付费用在5000元以上的（精准扶贫人员降低至3000元），由平安保险公司再次报销。

六、普通门诊报销规程。

1、补偿条件：

（一）新农合参合患者；（二）本县乡（镇）、村（含汉源镇社区卫生服务中心）两级定点医疗机构；（三）患者本人有效证件（身份证或户口簿）和新农合金穗卡。

2、确诊机构：普通门诊统筹就诊范围主要在各乡（镇）卫生院和符合条件的村卫生室，城区确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构。

3、补偿比例与额度：乡、村级单次普通门诊费用补偿比例为70%、80%，每人每日累计门诊处方费用分别控制在50元、40元以内，当日门诊补偿封顶额分别为35元、32元，参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为160元，以户封顶，年度不结转。

4、普通门诊补偿范围：

（一）补偿药品费：

乡、村定点医疗机构使用《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2016版）》范围内的药品费用。

（二）一般诊疗费：是指实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构将原挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)及药事服务成本合并统称为一般诊疗费。

（1）.村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次•疗程（每疗程3天），西医5元/人次•疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合补偿4元，患者个人自付1元。

（2）.政府办乡镇卫生院（含社区卫生服务机构）一般诊疗费标准为：中医10元/人次•疗程，西医9元/人次•疗程，中医诊疗新农合补偿9元，患者个人自付1元；西医诊疗新农合补偿7元，患者个人自付2元。

（3）.多点执业医师门诊诊疗费：是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约服务医疗机构，开展“固定、有序、紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。其标准为：

三级医院医师到二级医院：正高职称医师30元/人次•疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元）（支付医师25元，医院5元）；副高职称医师25元/人次•疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元）（支付医师20元，医院5元）。

二级医院医师到一级医院：正高职称医师20元/人次•疗程（新农合基金支出17元，患者自付3元）（支付医师15元，医院5元）；副高职称医师15元/人次•疗程（新农合基金支出12元，患者自付3元）（支付医师10元，医院5元）；中级职称医师（含五年以上住院医师）10元/人次•疗程（新农合基金支出8元，患者自付2元）（支付医师5元，医院5元）。

5、费用控制：乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）、村定点医疗机构的每日单次普通门诊医药费用处方费用核定为：乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）50元，村卫生室≤30元； 

6、补偿程序：

（一）参合病人凭新农合金穗卡、患者本人身份证、户口簿等有效证件到乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）、村门诊定点医疗机构就诊。

（二）乡、村门诊定点医疗机构医生验证后需使用一式两联处方，书写门诊病历，做好门诊登记。

（三）门诊定点医疗机构开据发票，填写好《新农合门诊补偿登记表》并请病人签字，留下电话号码。

（四）参合农民在乡村定点医疗机构就诊时，接诊医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医疗费用，参合农民在《新型农村合作医疗普通门诊补偿登记表》上签字。

（五）门诊定点医疗机构整理好补偿资料：发票、《新农合普通门诊补偿汇总表》，交辖区卫生院、由乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）定期到县合管办统一报账。

（六）乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）每月汇总打印审核表，到县合管办进行补偿结算，结算后县合管办将门诊统筹补偿金拨付到乡镇卫生院，乡镇卫生院再将补偿金拨付到各定点村级门诊医疗机构。