消化医生谈消化道出血

蓬莱人民医院

消化道出血是临床常见严重的症候,可由多种疾病所致。为此健小康咨询了蓬莱卫生局的相关专业人士,为粉丝们答疑解惑!

作为一名消化内科医生,在临床工作中,经常会遇到呕血或者黑便的患者,我是如何通过他们的症状来判断患者是否存在消化道出血呢?


  消化道出血分为上、中、下消化道出血,首先说一下部位的划分,以十二指肠屈氏韧带为界,其上的消化道出血上消化道出血(多为食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血),从十二指肠屈氏韧带到回盲部的出血为中消化道出血(多为小肠病变引起的出血),从回盲部到肛门的出血为下消化道出血(多为结肠、直肠、肛门病变引起的出血)。

  消化道出血的原因主要包括:炎症、溃疡、肿瘤、憩室、息肉、血管性疾病、血液病等。上消化道出血的主要原因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、和胃癌,前三者占全部出血原因的90%;中消化道出血的主要原因有出血坏死性小肠炎、小肠溃疡、小肠肿瘤等;下消化道出血的主要原因有结肠癌直肠癌结肠息肉直肠息肉痔疮溃疡性结肠炎克罗恩病等。

在这里,我重点给大家讲一讲上消化道出血的临床表现、怎样判断出血量、出血是否停止。


一、上消化道出血的临床表现,主要取决于出血量和出血速度。



 

1.呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现。

上消化道出血均有黑粪,呕血不定。幽门以下出血,一般只黑便,无呕血。幽门以上出血,常有呕血。出血量大,速度快多表现为呕血、黑粪;出血量小,速度慢多表现为黑粪。


  呕血呈棕褐色、咖啡色,说明血液经胃酸作用形成正铁血红素;鲜红色,说明出血速度快,未与胃酸充分作用;黑粪,柏油样便较典型,表示血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。


 

2.失血性周围循环衰竭。

主要症状是头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征表现为心率增快(>120次/分),脉压缩小(<30mmHg),血压下降(收缩压<80mmHg) ,皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等,处理不及时会导致死亡。


 

3.发热,体温<38.5oC,持续3-5天。

过去认为是肠道血液吸收后引起,但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热,目前认为周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍。


 

4.氮质血症,这是入院以后查生化后得出的结果。

血液尿素氮升高,尿素氮值一般<6.7mmoL/L,在出血后数小时开始上升,24-48小时达高峰,3-4日降为正常。发病机制主要是肠源性氮质血症,是由于肾脏血流量减少,肾脏排泄减少所致。其他化验结果中,以血常规变化最为明显,血常规早期红细胞、血红蛋白、红细胞压积一般无变化,3-4小时后红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降,同时可见白细胞升高,多于2-3天恢复正常(也有例外,如脾功能亢进症患者,白细胞不升或降低)。24小时左右血常规可见网织红细胞升高、周围血中可见晚幼红细胞。

  

二、怎样判断出血量呢?



  粪便隐血试验阳性,每日出血量大于5mL;黑粪,每日出血量大于50mL;呕血,胃内积血量超过250mL;一次出血量少于400mL,多无全身症状;一次出血量超过400mL,可有头昏、心悸等;短期内出血量超过1000mL,可有周围循环衰竭的表现。

  

三、出血是否停止的判断。



  出现下列情况提示继续出血或再出血:1.反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红,粪便暗红,肠鸣音亢进;2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化;3.红细胞、血红蛋白、红细胞压积持续下降,网织红细胞持续上升;4.在补液与尿量足够的情况下,尿素氮持续或再次上升。


  临床上准确判断可能的再出血很重要。1.48小时未再出血,意味着再出血的可能性小;2.食管胃底静脉破裂出血,要比消化性溃疡出血再出血的可能性大;3.出血量大、速度快者,再出血可能性大;4.有原发性高血压或动脉硬化者,再出血可能性大。


  

四、上消化道出血的治疗原则是:先救命,后治病。



  一般措施:观察出血量、神志、出入量、生命体征、末梢循环、红细胞、血红蛋白、红细胞压积、中心静脉压等。积极补充血容量,必要时输血纠正贫血。一是改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快;二是收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%);三是Hb<70g/L或MCV<25%。


  药物治疗主要有降低门静脉压力、抑制胃酸分泌、应用止血药物、纠正出凝血机制障碍、内镜下止血(包括曲张静脉套扎、硬化剂注射、喷射止血药物、微波、热电极止血)等。