静脉注射：回抽有回血 选择「进」还是「退」？
护士是患者用药的「终结者」，患者的静脉给药细节多，常在河边走，哪有不湿鞋？几乎每个护士都会遇到注射时回抽到血液的经历，你曾经又是如何应对？
抽到回血，你怎么处理？
分享两则案例
护士小陈：
这是一位 80 多岁的癌症晚期患者，每天三遍的皮下注射止痛针。我常规选择注射部位，消毒、进针、抽回血。糟了，回抽后居然有回血，我刚工作一年，虽然牢记书本知识肌肉注射一定要抽回血，没有回血才能推药，可我从来没有抽到过回血，也忘了老师有没有提到过抽到回血后该怎么办。
当时懵了，要不要拔针？赶紧检查了一下注射部位，没错，进针角度，没错，那进针深度…啊，难道是扎深了？把针头拔出来一些再抽回血，这回没有抽到血，推了一点药、再抽回血、再推一点药，把药推完了拔针之后，针眼居然也出血了，后来这个注射部位还肿了。求助，以后遇到这么问题该怎么办？
护士小赵：
那天，在注射前，我常规性进行摆体位、消毒、绷紧皮肤、进针、回抽……不秒！还没等我回抽，就看到一丝红线从注射器乳头那里，慢慢往上飘，一定是扎到血管了。
说不紧张，那是假的。是拔针，还是推药？推药，肯定不对，会把药液推到血管内的，违反注射原则。拔针？又该怎么跟患者解释？拔了重打，那这药还能用吗？愿意再挨上一针吗？
为不惹麻烦，见回流到针管内的血液也不算太多，我就把针头往外拔出一点，再回抽，未见回血，硬着头皮，把针筒内的药液推完，心里特别忐忑！
忘记那次给患者肌注的是什么药物了，但至今想来，还是有些惴惴不安。
进退两难：是进还是退？
操作仍需按照规范进行
笔者点评：
相信护理同仁们有过注射时回抽到血液的「不爽」经历。我们应该如何处理这种情况？
根据《基础护理学》注射给药法中注射原则第八条：
注药前检查回血：进针后、注射药液前，抽动注射器活塞，检查有无回血。动、静脉注射必须见有回血后方可注入药物。皮下、肌内注射如有回血，须拔出针头重新进针，不可将药液注入血管内。
所以，护士注药前的回抽动作，是为了确保患者的用药安全，避免皮下、肌内注射变成动、静脉注射。如果不回抽，可能导致用药方法改变，甚至会造成患者药物不良反应或药物中毒。
那么，大家目前疑惑的观点是集中在：回抽有血，倒回一点，继续回抽，无血，注射。但这样做，对吗？
这种情况，虽然表面上完成了注射，一定程度上看似省事，但存在有一定的临床风险，容易造成注射部位的血肿，和把药液注入血管内，增加患者发生药物不良反应的几率。
所以，这种做法，在临床上是不规范。为了确保护理技术操作的规范和患者用药的安全，我们需要严格执行注射原则：皮下、肌内注射如有回血，须拔出针头重新进针，不可将药液注入血管内。
五问五答：静脉注射的细节
问题一： 皮下、肌内注射如有回血，须拔出针头重新进针，此时，还需要更换针头吗？
解答： 这和静脉输液药物外渗后，拔针重扎一样，需要更换针头。
问题二：肌内注射进针后是否真的都需要回抽血液？
解答：按照《基础护理学》注射给药法中注射原则第八条：
注药前检查回血：进针后、注射药液前，抽动注射器活塞，检查有无回血。动、静脉注射必须见有回血后方可注入药物。皮下、肌内注射如有回血，须拔出针头重新进针，不可将药液注入血管内。
但是，复旦大学循证护理中心的推荐实践：不建议在常规的肌内注射进针后回抽血液。然而，注射某些进入血液可能导致潜在风险的特定药物（例如免疫疗法）时，如果药物进入血液可能导致高风险者，肌内注射进针后可回抽血液。
该领域目前的证据有：
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一项针对婴幼儿采用肌内注射进行预防接种的随机对照试验（RCT）结果表明，进针后不回抽血液与常规回抽血液相比，均未发生并发症（Level I）。
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一项观察性研究显示，采用肌内注注射进行预防接种时，没有进行回抽的操作相较于回抽者，并未发现更高的并发症（Level III）。
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在这些进行了回抽的操作者中，仅有 3% 按照推荐意见持续 5 秒回抽（Level III）。
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按照正确部位实施规范操作的肌内注射，注射部位的解剖生理结构并不会误入大血管（Level V）。
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通过对 7325 次肌内注射的前瞻性观察发现，回抽操作均没有抽到血液（Level III）。
对某些特殊药物的肌内注射（例如免疫疗法），如果没有回抽而误入血管，会导致产生过敏反应的风险，这类药物注射时需要回抽血液（Level V）。
但我们目前还是要先按照此前的规范进行操作，同时希望这些研究能尽快得到证实，规范我国肌内注射操作。
问题三：做局麻时边注射边回抽，这样的操作是避免什么呢？
解读：局麻是一种简便易行、安全有效、可保持病人意识清醒，且并发症较少的麻醉方法，适用于部位较表浅、局限的手术。根据麻醉药物作用部位不同，分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞等，这种临床操作，也是一种注射。
边注药边回抽是为了预防局麻药误入血管，造成局麻药中毒。如果局麻药物进入血液循坏，那么局麻效果肯定很差，达不到局部麻醉目的不说，还会造成局麻药中毒。
问题四：注射疫苗回抽时有血怎么办？
解答：回抽时有血，立即拔出针， 换位置重新注射。注射疫苗多为皮下或肌内注射，按照目前的注射原则，需要回抽，以防直接注射到血液中。
问题五：原先这支有回血的药物还能用吗? 还是弃掉重新开药？
解答：如果回抽见血，说明扎到血管，要拔出，更换位置重新注射。如果药液未受污染，仍可使用。但要跟患者做好解释和沟通，如果患者有异议，可弃用。总之沟通方法要灵活掌握，安全为上，尽量不发生医患纠纷。
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参考文献
1. 基础护理学/李小寒等主编.-并版.-北京：人民卫生出版社，2012.8
2. Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心「证据总结」资料库（2014）
编辑：郑梦桔
投稿：zhengmj@dxy.cn