2016年瑞金市城镇职工基本医疗保险就诊报帐流程

2016年06月08日 11:53 瑞金医保

一、门诊医保待遇

1、普通门诊治疗

参保对象凭医保证、医保IC卡，可在赣州市范围内医保定点医院和定点药店进行门诊就医或购药，医保IC卡帐户资金不够时，用现金支付。

2、特殊门诊治疗

（1）特殊门诊慢性病：包括尿毒症血液透析、癌症放化疗、器官或组织移植术后用抗排斥反应用药、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、艾滋病、帕金森氏综合症、脑血管意外后长期卧床、冠心病心肌梗塞后、糖尿病、原发性高血压病2至3期、精神分裂症、肺结核病、股骨头坏死、痛风、血友病、慢性阻塞性肺气肿等共20种。慢性病参保职工先到指定医保定点医院诊断并开具疾病证明书，持相应的病历资料（近两年的也可以），包括具体治疗方案、出院小结等相应的检查（化验）结果、医保证、医保IC卡到医院医保科填写《瑞金市城镇职工（居民）基本医疗保险慢性病门诊申请审核表》申请慢性病登记；交定点医院医保科审核加盖 “慢性病证明专用章”或“XX医院医保科”章后，带齐医保证、医保IC卡、疾病证明书、《瑞金市城镇职工（居民）基本医疗保险慢性病门诊申请审核表》以及相应的病历资料报市医保局，经市医保局分管医务监督的副局长审批，医务监督科登记后，慢性病参保职工凭登记后的医保证、医保IC卡到本人医保定点医院门诊医保窗口刷卡就医购药，按政策享受相应医保报销待遇。

（2）特殊检查、治疗：包括CT和ECT、核磁共振（MRI）、高压氧舱治疗、体外震波碎石治疗肾、胆结石、脑地形图、彩色多普勒检查、重度前列腺肿大体外射频治疗等。因病情需要须进行特殊检查、治疗的参保职工，带齐医保证、医保IC卡到本人指定医保定点医院门诊医保窗口就诊检查、治疗，按政策享受相应医保报销待遇。

门诊特殊检查、治疗和特殊门诊慢性病实行定点医疗、刷医保IC卡即时结算，参加城镇职工基本医疗保险或住院保险的参保职工，经批准进行的特殊检查、治疗项目和经认定后因患一种或多种慢性病在定点医疗机构发生的，符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（简称“三个目录”）范围内的门诊特殊慢性病规定医药费用不设起付标准，报销80%，参加城镇职工低标准住院医疗保险的参保职工报销比例相应下降10个百分点，报销70%。

二、如何享受住院医保待遇

1、住院医疗待遇：

（1）参保人员住院起付标准为：一级医疗机构300元；二级医疗机构500元；三级医疗机构700元；本统筹地区外700元。年度内发生三次以下（含三次）住院的，执行上述起付标准；第四次以上住院不设起付标准。

住院实行定点医疗、刷医保IC卡即时结算，参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的参保职工因疾病或没有第三方责任的意外伤害住院发生符合“三个目录”范围内的医疗费用报销比例为：一级医疗机构95%；二级医疗机构92%；三级医疗机构90%；本统筹地区外80%；参加城镇职工低标准住院医疗保险的参保职工报销比例相应下降10个百分点，即：一级医疗机构85%；二级医疗机构82%；三级医疗机构80%；本统筹地区外70%。

（2）最高支付限额：参保人员年度内（1月1日至12月31日）可享受最高累计报销待遇为40万元，其中城镇职工基本医疗保险统筹基金支付7万元，职工大病补充医疗保险支付33万元。

（3）下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付：

1、应当从工伤保险基金支付的；

2、应当由第三方责任人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的。

2、住院就诊治疗

（1）转往赣州市范围内县（市）的定点医院就诊

参保职工因病需要转往赣州市范围内县（市）的定点医院住院治疗的，应带齐医保证、医保IC卡，到本人指定的定点医院医保科办理好转诊转院手续，并经市医保局审批同意、保险管理科登记后，凭医保证、医保IC卡直接前往接诊定点医院住院治疗，即时按医保政策享受医保待遇，只需支付应由个人负担的医疗费用。

（2）转往赣州市以外医院就诊

参保职工因病情需要转往赣州市以外医院住院治疗的，带好医保证、医保IC卡到本人定点医院医保科办理好转诊转院手续，并经市医保局审批同意后，方可转赣州市以外医院住院治疗。转院期间医疗费先由参保职工自行垫付，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院记录(小结)、住院费用明细表（单），携带好医保证、医保IC卡、转院转诊证明等资料到本人指定定点医院医保科办理医疗费报销手续。

3、年度内超过医疗保险统筹基金最高支付限额（封顶7万元）住院参保职工医疗费报帐流程

年度内医疗保险统筹基金最高支付限额为7万元。7万元报销支付额内由参保职工定点医院按程序支付，实际报销超过7万元的，由参保职工收集好相关资料（包括参保职工当年历次住院的住院发票、疾病证明书、出院小结、住院费用明细表（单）、特殊门诊发票等）交市医保局保险管理科审核后，由市医保局统一送市人寿保险公司赔付（保险公司年度最高赔付限额为33万元）。