店员经典培训教材：对待血糖波动，要靠“谱”解决
每天收到的问题多了，很想抽时间把问题集中归类。如果按大的类别来分，最多的一大类的问题无非是：某患者的血糖莫名其妙地波动，请帮分析一下原因在哪儿。
每次遇到这样的问题，首先我都会先要求问询者给我个血糖谱，对这样的问题，没“谱”的事不能做，要靠“谱”来解决。
之所以称“谱”，数据越全面越有可参考性，我最喜欢很配合的、发一大串的血糖数据给我看、甚至把饮食运动情况也记录在谱上的患者。
我们要的“谱”，至少集中记录某一天全天七次血糖，有三餐前（包括空腹）三餐后、睡前血糖，如果在凌晨自然醒来最好有凌晨的记录。如果没有集中在某一天的数据，把以上各点分次监测比较全面的也可用来参照分析。但首先要保证这个谱是正规操作、准确测量的。当然，如果有脆性患者或初用泵时为了更准确的设定基础量和追加量带动态血糖仪的，动态的监测谱对分析更理想。
分析血糖，刘老师认为，靠谱的分析是——排除法
一个比较全面的血糖谱中，最高的一个数据多数情况是因为一时没管住嘴、或漏服了一次药、或吃了平时很少碰的食物、或与情绪甚至天气相关……只需患者细心记录，清楚这次波动的特殊原因，特殊情况的一次数据要枪毙掉不作为参考，只用来提醒患者注意牢记原因并警惕。
最低的一个数据常规原因有三：吃少了、动多了、药量大了。所以，这一次特殊情况也不能拿来用做在我们分析参考，同样枪毙掉。
比如，一个明显高点都集中在午餐后的血糖谱。对这种有规律可循的血糖谱，我们首先排除非药物因素。午餐的饮食结构是第一个要排除的，因为对餐后血糖的影响最大的主要是这一餐的食物。我们要详细了解一下患者在餐时的饮食结构，看看是否升糖速度快的淀粉类主食超量，如果不是这个原因，再进一步就要排除药物达峰时间是否与餐后血糖高峰所匹配，如果午餐前缺少达峰快的速效、短效药物，我们要看一下是否需要变换药物剂型以使血糖升高与药物起效时间相匹配。
再比如，血糖谱明显发现只有空腹血糖不达标，血糖高点集中在这一时间。这时，排除非药物因素外要考虑空腹血糖高的两个独立因素：
1，“黎明现象”。每天凌晨前后是人体生长激素、肾上腺糖皮质激素等升血糖激素的分泌高峰期，糖尿病病人的胰岛功能低下，胰岛素分泌减少，在凌晨升血糖激素分泌高峰时胰岛素更显不足，由此造成的黎明时分的高血糖状态称“黎明现象”。血糖谱中可以看到白天及睡前血糖控制良好，空腹血糖一直在得不到控制的状态。
2，“苏木杰现象”。这是指凌晨前后曾发生了低血糖，在清晨又反跳性出现的高血糖。血糖谱中可发现患者睡前血糖一直在达标范围内，甚至有些偏低，随着血糖进一步降低，为纠正低血糖，机体代偿性地分泌对抗胰岛素的激素增多，使血糖升高。发现这种问题需要嘱患者测定夜间血糖，仅凭清晨血糖水平不足以认定苏木杰的结果。
“黎明现象”和“苏木杰”是引起清晨高血糖的常见原因，但二者的处理相反。一定先有“谱”后认定原因再做处理。
首先，如果一位患者的血糖谱杂乱无章，显得无规律，我们怀疑患者的生活可能正处于无规律的状态，比如加班、出差、旅游等状态的影响。先排除这种影响，再考虑是否与患者其它疾病相关。
排除这些原因后，我们再考虑下面这些与患者正在使用的药物有关的因素：
1，用药是否太单一，糖尿病治疗需要小剂量联合用药。
2，药物使用是否合理、是否有长、短效搭配合理、有无药物作用时间内控制不到的盲点。
3，辨别是否服用非正规、不明渠道药品。
4，辨别是否存在联合用药禁忌，如磺脲类与格列奈类的联合使用。
5，剂量不足、胰岛素注射方式或口服药服用方法引起的吸收差异等。
这四步主要是先排除的是量的影响，然后还要进一步分析药物作用强度问题，这个讲起来相对复杂，想要搞清楚原因需要先了解各类降糖药的药理作用。
有谱的糖友及糖专员小伙伴们，如果大家觉得排除法适用，可以按我说的试一试。
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