老药新用：医改进入深水区后的新风口？
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行业内应清醒认识到，目前全球包括国内新药研发存在一定程度泡沫和风险。一些创新药物进入Ⅰ期临床后，其估值往往就已被高估。一些热点靶标对应的分子靶向药物一哄而起，国内正在申报或即将获批的替尼和免疫检查点抑制剂类药物呈现盲目扎堆现象，未来或将有一批后来者被拍晕在沙滩上，这背后的研发资源浪费一定会比较惊人。
就肿瘤新药而言，围绕NSCLC开发的TKI已到了第4代，研究表明，第4代出现耐药后，可以反过来再用第一代TKI逆转抗药性，这仿佛是一场扳魔方的游戏。如此争先恐后、轰轰烈烈的巨资研发投入，医保支付同时承受着巨大压力，也没根本解决NSCLC（非小细胞肺癌）的远期生存问题。一些刚上市的抗肿瘤新药为提高疗效，还需要升级更多的联合治疗方案，而两个以上新药联合“豪华版”方案虽提高了疗效，却使很多患者因昂贵的治疗费用只能望洋兴叹。为此默沙东公司CEO Frazier先生今年在JPM接受采访时特别提到，希望免疫检查点抑制剂未来能联合一些便宜的非专利药，来探索克服免疫检查点抑制剂耐药所带来的价值障碍。这些都是新药研发征途中遇到的种种无奈。
如今在我国，医改已进入深水区。这次新医改的重要工作就是降药价，尤其是关注过专利期原研产品以及部分新药合理降价，减少医保支出负荷，让大病重病患者以及更多老百姓能获得新药的甘露。国家积极支持科技创新，研发和引进一流的创新药物，但又同时希望制药企业积极降价，共同实现更多的社会价值。这是目前新药与医保支付之间的一种Bug，美国也是如此。
解决以上Bug，“老药新用”是临床与研发均要考虑的另一条重要路径。就临床而言，很多疾病不可能苦等到法规篱笆许可新药临床上市之日。尽管CFDA新出法规，缩短了国外新药在国内的上市许可，但仍是路漫漫其修远矣。一个好的临床医生，要通过创新提高疗效，必须要在老药新用上挖掘其新的临床价值。黄连素是传统用于治疗腹泻的抑菌制剂，但最近有研究发现它有比较好的降糖降脂作用，听说某省一位老领导服用黄连素后，高血脂与高血糖均恢复到正常状态。南京市第一人民医院探索黄连素的临床新机理，在国外发了很多论文。沙利度胺被批准的适应症是多发性骨髓瘤和麻风病结节红斑，但白塞氏病（BD）却离不开沙利度胺。曾有专家调侃，如没有沙利度胺，BD门诊或许就开不下去了。尽管欧洲后来把沙利度胺写到BD的指南里，但一直没有大规模的临床研究来通过增加适应症注册途径来获得正规的临床治疗许可。老药新用，目前在中国主要靠一些有创新精神的临床专家在艰难探索。
就研发而言，由于前期已有药代动力学和毒理学研究做好了铺垫，只需要在药物的分子结构与靶标、疾病表型之间做新的探索，借助于临床实践中的文献数据，完全可以找到新的路径，最著名的例子是西那地非的华丽转身。走“老药新用”之路，至少可以缩短研发周期，降低研发风险。老药新用的研发，除了新适应症上拓展外，我认为在分子结构微修饰方面更值得去探索。来那度胺(C13H10N2O4)就是来自于对沙利度胺(C13H13N3O3)的微修饰，二者的分子量极为相近。但后者已摇身一变为全新的血液肿瘤超级大腕。我曾和我美国回来的同学讨论过，把有关老药和靶标高通量筛选一遍，或可找到一些端倪。
在我国，罕见病患者更需要“老药新用”，因为这些患者常常不被社会关注，大公司的新药研发管线规划要更多考虑商业因素。罕见病患者的治疗需求更为迫切。老药新用的研发策略基于研发周期和成本，可能是解决罕见病当前治疗困境的主要路径。有次看到郑维义先生主导的的中国孤儿药论坛群里，曾有有识之志振臂一呼，希望通过众筹来推动我国罕见病“老药新用”的研发，深深为之动容。
国家应出台政策，把’老药新用”作为一个重要战略放在新医改大盘里统筹发展。首先，要在社会发展基金层面支持临床专家多做“老药新用”的研究者发起的创新研究，尤其是老药在新靶标与新适应症方面的转化研究，来挖掘老药的新价值。制药企业要做好与临床研究数据的对接，做好新适应症的注册临床研究，做好产业升级。医院、CRO公司、制药企业之“临床科研一体化”在老药新用方面的探索值得大胆尝试。制药企业的“老药新用”研发应得到国家多层面的资金支持。
随着医改进入深水区，“老药新用”之研发策略或许也会成为投资者眼里一个闪亮的风口。其实，AZ已经走到这条大路上。
撰文：枫叶的脚步
编辑：Zoe
封面：东方IC
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