争鸣丨核苷（酸）类似物阻断HBV母婴传播产后是否停药？

2017年06月27日 09:08 广生堂药业

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导读

相信大家肯定都很喜欢看辩论赛。

今天小编就带大家来看一场别样的辩论赛！

当药遇上孕妇会是怎么样的场景呢~

由北京医师协会感染专科医师分会和北京大学第一医院共同主办的第十届北京感染病和肝病论坛（BILD）以“审思明辩，推动学术”为主题，取得了巨大成功。会上推出的7个热点学术辩论，由知名专家进行正反方阐述，反响热烈。

本期特邀首都医科大学附属北京地坛医院邢卉春教授总结在“核苷（酸）类似物阻断乙肝母婴传播产后是否应该停药”辩论中她所持的观点（以下内容为辩题的学术观点服务）。

ALT水平正常、HBV DNA低于20 IU/mL者

在开始抗病毒治疗时，无论患者处于免疫耐受期还是肝脏炎症活动期，经过抗病毒治疗后患者ALT水平正常、HBV DNA低于20 IU/mL者不建议停药。

已有研究显示HBV DNA载量与肝硬化、肝癌累积发生的风险存在明显的相关性[13]。有效的抗病毒治疗通过降低HBV 载量，可以有效地减少肝硬化、肝癌的发生，减少肝病相关死亡或全因死亡的风险，改善患者预后［14］。因此，分娩后患者已经获得了HBV DNA低于检测下限、且ALT正常，就应该继续抗病毒治疗，以维持有效的病毒学应答，使患者最大限度地获益。

非免疫耐受期的患者

免疫耐受期患者多为年龄较轻、HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者、一年内连续随访3次、每次至少间隔3个月均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微。我们曾对近300例ALT正常或轻微异常（ALT低于2倍正常上限）的慢性HBV感染者的肝组织活检进行分析，发现约有45.42%的患者的肝脏炎症分级≥G2（图1）、35.38%肝脏纤维化分期≥S2（表明已存在慢性肝损伤）［15］，提示不能只凭ALT正常就确定感染者一定处于免疫耐受期。

图1. ALT正常或轻微异常的HBV感染者的肝组织学改变

为了提高母婴阻断的成功率，于妊娠中后期加用抗病毒治疗的HBV感染者，有些虽然在抗病毒治疗前ALT一直正常，但在妊娠期或分娩前后出现过ALT升高或者年龄大于30岁，极有可能肝组织炎症大于2级或纤维化大于2期。最新指南也指出，有证据证实肝组织炎症活动或纤维化进展如肝组织活检炎症大于2级或纤维化大于2期，或者年龄大于30岁且有肝癌家族史等特殊情况者均需抗病毒治疗［3、4、5］。

因此，对于这些患者，无论分娩后HBV DNA载量降到何种程度（可能下降到104 ~105IU/mL），均应继续进行抗病毒治疗，并尽可能地使HBV DNA低于检测下限［4］。

需要长期抗病毒治疗者

对于需要长期抗病毒治疗的患者，达到HBeAg血清学转换后停药24周至24月，仍有超过50％的患者会出现病毒学反弹［16、17］；即使选用了高效低耐药的TDF，停止治疗后3~6月内病毒学反弹率达57.9%及86.8%，其中ALT升高超过正常上线5倍、10倍的比率分别为81.6% 及 57.9%［18］；为母婴阻断而于妊娠中后期抗病毒治疗并于分娩后4周停用抗病毒药者，20%~60%出现ALT异常升高[9-11]。

抗病毒治疗时年龄越大，停药后复发率越高；巩固抗病毒治疗时间越短，停药后复发率越高。停药复发后会出现肝炎突发、肝功能失代偿（尤其是肝硬化患者），甚至肝衰竭而危及生命。因此，2017年EASL指南提出为减少分娩后出现肝损伤建议产妇分娩后至少再抗病毒治疗12周；分娩后出现ALT持续异常升高者，多数情况下提示肝脏炎症活动，也应继续抗病毒治疗。

综上所述， HBV DNA高载量是分娩后发生母婴垂直传播的高危因素之一。妊娠中后期接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗可以有效地保护新生儿免受HBV感染。但患者在分娩后是否能停用抗病毒药物需根据患者的具体情况来定（图2）。如果患者分娩后ALT正常、HBV DNA低于20 IU/mL或者经评价患者已非免疫耐受期，则建议继续抗病毒治疗，不要轻易停药，以使患者获益最大。