基于DRGs病种成本核算的精细化运营绩效管理讲座之十四:病种成本绩效管理院长为何很需要

第十四讲：病种成本绩效管理院长为何很需要

　　医保按照DRGs付费也好，按照病种付费也好，作为院长首先要思考，医院用了多少成本，算一下医保支付的是否合理，作为与医保谈判的砝码，同时也作为对内精细化管理的决策参考依据，否则没有了病种成本核算做基础，只能两眼一抹黑，病种成本绩效管理院长真的很需要。

一、医保部门实施病种控费解决三大问题

　　从新医改进程推进的角度来看，医保支付方式改革进入倒计时，次均费用控制、总额预算控制、病种费用控制、药品价格控制等混合支付制度改革，逐步深化，重要性被提升到关系整个医改推进成效的高度上，主要目的是要解决三个问题。

1、控制医疗费用上涨

　　当前的按医疗项目付费下，刺激医院更多的提供医疗服务，大处方、多检查、过渡治疗增加医院的收入，医保还没有有限发挥其核算、监管的作用，医保管理简单粗放，资金使用方式和管理效率不高。新医改国家希望改变目前仅仅通过医保目录以及收费项目来约束医院诊疗行为的局面，根本性地颠覆医院和医生的利益出发点。

2、解决“以药补医”状况

　　虽然实行药品零差价制度，药品统一招标制度，医院失去了对药品利润追求的动力，但是医生依然大量通过药品回扣获得个人价值补偿，“以药补医”状况没有发生根本转变，主要原因是体制性缺陷造成，药品价格的计划管控，药品名称食品药品监督局审批、药价发改委部门定价、卫计委负责药品招标，医保部门按照基本药品目录和非基本药品分类支付结算。随着药价放开，医保部门必然化解风险，加大对药品价格的管控，医保部门介入药品采购推行药品支付价，对医院整体支付方式进行改革，医院盈利模式也将随之发生变化，医院需要在医保基金有限的情况下，提高精细化管理水平强化盈利能力，而不是通过处方更多更贵的药品。

3、保证医保基金的安全与可持续性

　　一方面，国家在大力加大财政投入，以提高群众的医疗保障水平；另一方面，医保基金每年有结余，实际情况是很多地方是虚假结余，医保资金明显不足，欠医院医保款而不支付。全民医保制度极大刺激了民众医疗消费，医院达标升级服务能力大幅提高，刺激了医疗费上升。靠政府持续加大医保投入的步伐不会过大，未来医保基金的收入增长更多地将来源于个人缴费的提升，总体基金增长速度将放缓，医保基金的有限性与健康需求的无限性的矛盾将会更加突出，在群众保障水平不断提高的需求下，总额有限的医保基金的使用效率必须提高。那么，通过支付方式的改革来提高公立医院诊疗的合理水平将成为必然。

　　这三大问题实际上都涉及“钱”。医保资金作为医疗保障的主要支付来源，正是这三大医改难题的交汇点和源头，以医保支付方式改革作为切入点必然推进公立医院改革。

二、DRGs或病种医保支付制度改革对医院的冲击和挑战

　　以医保支付方式改革为切入点，意味着以医保资金控制作为核心，以解决看病难和看病贵为目的，必将引发行业巨变，对医院带来重大的冲击和挑战。

1、从按照医疗项目后付费到DRGs病种预付费制度变革

　　支付方式改革的核心从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，调动起医务人员的自我调节约束性和自我积极性，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。

2、医保支付制度改革促使医院走内涵质量效益发展模式

　　医保支付制度改革，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的精细化经营之路。

3、医院收入遇到“天花板”增收进入新常态

　　医院增收遇到“天花板”增收遇瓶颈。基金的有限性，民众对看病贵关切程度，都决定了医院靠外延式增长的空间受到制约，医院对收入驱动性，必须与民众的承受的相适应，在政府财政投入不足的现状下，医院的增收遇到天花板，增收遇到瓶颈。

4、谈判协商机制医院处于下风

　　医保部门或新农合部门，在谈判中具有优势的谈判地位，更多的是按照基金总量切分蛋糕，医院谈判空间有限，处于明显的优势地位，谈判权责不会对等，医保基金管理部门更多的是行政命令式谈判，发布游戏规则而已，医院处于下风。院长的管理风险、政治风险大增。

5、医院必然成为医保风险转移承担者

　　医保基金的有限性，随着老龄化加速，疾病谱改变，基金风险越来越大，大幅增加筹资比例受到经济的制约，医保基金管理部门必将加大对医院使用医保基金的监管，特别是新农合资金，筹资额度低，覆盖范围广，为了鼓励老百姓参合，起步初始过分提高报销比例，从开始老百姓不熟悉政策，到现在的熟悉和了解，医院和老百姓逆向选择住院，造成开始基金结余较多，到目前的资金紧张。医保管理部门会向医院转嫁政策基金不足风险，罚款扣款将成为常态。

三、病种成本绩效管理院长很需要

　　医保基金有限性，与民众健康医疗需求无限性，与医院对收入驱动的无限性，三者之间的矛盾必将日益突出，医保基金的管控必然升级，医院经营风险加大，迫使医院从外延粗放式经营，向内涵质量效益经营模式转变。

1、DRGs或病种付费成为医保控费首选工具

　　无论DRGs也好，病种付费也好，主要目的是医保为了控制医疗费用的上涨，用有限的医保基金，为保民提供更多质优价廉的医疗服务，是制约医院对收入驱动的首选工具，医院只有与时俱进，适者才能生存。

2、院长对财务重视程度提高

　　经济越发展，会计越重要，但是在医院不同，医院是以业务为主导的行业，财务的重要性认识不高，随着医院从不差钱到差钱时代的到来，财务的重要性日益提高，所以，我总结医院是“经济越糟糕、会计越重要”，由于医院财务会计人员大部分处于基础制度财务会计核算范畴，管理会计知识和能力欠缺，主要是对医疗业务、医保支付等研究较少，病种成本核算责任会落实到财务部门，算出来病种成本不仅仅需要成本核算的基础知识，关键需要对病案首页、医疗业务基本流程熟悉和掌握，更需要与医务、护理、药剂、信息、物资等多部门的通力协作与配合，由于财务与其他职能部门都是平级，沟通协调成本较大，所以可以预见，院长要实现和完成这项工作目标，必须提高财务部门的地位，设置总会计师必然发展趋势，或临时过渡设置院长财务助理岗位，同时更要提高管理会计的能力，加大培训和培养力度，才有可能胜任。

3、院长需要清楚病种成本才能有的放矢绩效管理

　　比如说，某个病种或者DRGs疾病组给了5000元，医院到底是亏还是有结余，院长需要心中有数，到底是医保支付的不合理，还是医院管理有问题，分析是药占比的问题，还是耗材比的问题，还是其他成本消耗浪费的问题，如果算不清帐，无法与医保部门谈判协商，更无法对内进行精细化的病种绩效管理，所以院长对病种成本核算信息数据很需要。

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