大病保险覆盖人群已超10亿 个案最高赔付111.6万元
国务院宣布全面推行大病保险之后，已经为全国10.5亿城乡居民提供大病保障，其中辽宁的一桩个案最高赔付达111.6万元。在医保目录调整消息还未公布之前，各地的大病保险一度成为很多企业眼中“曲线救国”的一条路径。
1 六个数字
起步于广东湛江的大病保险制度，2009年之后在江苏等其他地方试点。从2012年到2016年9月，大病保险已经为全国10.5亿城乡居民提供了大病保险保障。
全国现有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务。保险公司承办的大病保险覆盖了9.2亿人口，占大病保险覆盖人群的87.6%。2015年，保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金总共为258.64亿元，赔付支出246.85亿元，赔付比例达到95%左右。2015年保险公司承办大病保险项目审核发现的问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元。
2016年1-9月，大病保险保费收入及受托的管理基金是271.68亿元，已经赔付超过80亿，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，目前个案最高赔付达到111.6万元。
通过加强系统建设和与基本医保系统进行对接，2016年保险公司承办的大病保险项目中，有414个项目实现了“一站式”结算服务，80个项目实现了异地结算。仅2015年保险公司承办大病保险项目中有86.37万人转外就医，异地结算金额达到73.1亿元。全国多个省市地区，如青海、安徽等，已经开展试点将基本医保交由商业保险公司承办。
2 三个问题
Q：现在大病保险赔付的平均额度是多少？
黄洪：2015年向商业保险公司投保的大病保险保费是人均28块钱，人均报销了7138元。大病保险在全国报销比例是不一样的，报销的上限标准也不一样，这个最高赔付个案是辽宁省的。
Q：目前大病保险制度健康持续运行方面还面临着哪些问题和困难，怎么解决？
黄洪：第一，大病保险的定位问题。从目前全国大病保险实施情况来看，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。多数地方把住院产生的医疗费用等同于大病报销。这样一种住院医疗费用报销，实际上是一种普惠型的设计，这会推高医疗费用，会对高额医疗费用形成负面的激励。我个人认为，应该还是要回归到大病保险的定位上来，可以采取国家层面制定大病保险的病种目录，比如说规定20种、30种或者50种大病病种目录。在国家大病保险病种目录的前提下，各省市自治区可以在这个目录的范围之内增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效的治疗。
第二，大病保险的统筹层级比较低。目前商业保险机构承办的大病保险项目一共是605个。其中省级统筹只有13个，占2.1%。地市级统筹324个，县区级统筹268个。现在还有将近一半的是县级统筹，这是制约大病保险发展的第二个问题。我认为，首先大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。
第三，大病保险的保障政策设计问题。有近一半的大病保险项目没有封顶线。大病保险很多地方就没有设最高保额，也就是无限的，这实际上也不符合大病保险经营的规律。
第四，医疗行为的管控力度还不大。还存在着一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查的问题仍然存在。这个问题形成的原因就是信息化，比如说保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有做到位。
第五，商业保险公司自身能力建设还不足。这也是当前大病保险制度存在的问题。
Q：现在一些参与大病保险的商业保险机构往往很难盈利，甚至部分还出现了亏损，想问目前这种情况有所扭转吗？当初大病保险设立的“保本微利”，不知道这个预期是否实现了？
黄洪：从商业保险承办大病保险项目来看，基本实现了收支平衡、保本微利，但是这个利润都是微利，所以说是零利润。我们讲收支平衡是什么？就是收入和支出平衡，就是零嘛，大部分项目是实现了这个预期目标。少部分保险公司存在微亏。
