河南大病保险及困难群众大病补充保险正式实施

2017年01月20日 20:45 安阳县人民医院

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今年起，河南城乡居民看病就诊有了更多保障。

1月1日起，《河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)》和《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》正式实施。在基本医疗保险的基础上，城乡居民和困难群众的医疗负担有望进一步减轻。

大病保险一年最高可报40万元

1月1日起，河南实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。根据《河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)》，只要参加了城乡居民基本医保，就有资格享受大病保险。

大病保险由全省统一筹集、管理和使用保险资金，由选定的商业保险机构按统筹地区承办具体业务。大病保险资金从当年城乡居民基本医疗保险基金中直接划拨，不再额外向城乡居民收取。

大病保险年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用［含门诊慢性病、重特大疾病限价(额)结算的医疗费用］，经城乡居民基本医疗保险基金报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按比例分段支付。

参照河南居民人均可支配收入水平,大病保险起付线今年为1.5万元。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院)，只负担一次大病保险起付线。

而分段报销比例为：1.5～5万元(含5万元)支付50%；5～10万元(含10万元)支付60%；10万元以上支付70%。大病保险最高支付限额为40万元。

需要注意的是，参保居民在即时结算定点医疗机构住院，符合大病医保报销条件的，在定点医疗机构实行即时结算。在暂不具备即时结算条件的医疗机构住院，而合规自付医疗费用超过大病保险起付线的，参保居民可到参保地商业保险机构指定的服务网点办理大病保险报销手续。

困难群众大病补充保险报销不设上限

河南出台的《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》中明确——从今年1月1日起，为困难群众构建基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系。

值得注意的是，困难群众大病补充保险报销不设上限！围绕这一新政策，小编用4个问题来解释你的疑问。

◆什么样的人能被列为困难群众？

根据规定，困难群众大病补充保险保障对象为具有河南户口，参加城乡居民基本医疗保险的居民，且符合下列条件之一：

1.建档立卡贫困人口；

2.特困人员救助供养对象；

3.城乡最低生活保障对象。

河南对困难群众大病补充保险保障对象实行动态管理。建档立卡贫困人口脱贫的，或者不再符合特困人员救助供养或者城乡最低生活保障对象条件，不再纳入困难群众大病补充保险保障范围。

也就是说，这一特享福利并非终身制，一旦保障对象的身份不再符合相关规定，那么也就不能持续享有这一政策。

◆不设上限是不是意味着能随意报？

这就误解了政策的原意。尽管困难群众大病补充保险报销不设上限，但相应的报销标准还是有的，毕竟科学合理设置大病补充保险报销起付线、报销比例等，对于确保基金的稳定性极其重要。

2017年全省困难群众大病补充保险起付线为3000元，3000元—5000元(含5000元)部分按30%的比例报销；5000元—10000元(含10000元)部分按40%的比例报销；10000元—15000元(含15000元)部分按50%的比例报销；15000元—50000元(含50000元)部分按80%的比例报销；50000元以上按90%的比例报销；不设封顶线。

今后，河南将根据筹资标准、保障对象、保障水平、医疗费用的变化，对大病补充保险报销标准实行动态调整。

◆大病补充保险啥时候发挥作用?

通俗地讲，大病补充保险在两种情况下“出场”。

第一种，困难群众住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后，一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用，在大病保险起付线以内(含)的部分，直接由大病补充保险按政策报销。

这里，补充点背景知识，从2017年1月1日开始，河南全面实施统一的城乡居民医保制度后（新农合和城镇居民医保两者统一），城乡居民大病保险起付线统一调整为1.5万元，年度最高支付限额为40万元。

也就是说，一个参保年度内，困难群众住院个人累计负担的合规自付医疗费用，在1.5万元以内时，直接由大病补充保险按其报销标准进行报销。

第二种，超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。

展开来说就是，超过1.5万元时，这部分费用先按大病保险相应的报销比例进行报销，大病保险报销后的部分，再由大病补充保险按政策报销。

◆住院跨了年咋报销？

政策规定，跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的，按出院年度大病补充保险补偿政策执行。

这意味着，跨年后，可享新政策。举个例子，2016年12月份单次住院，一直到2017年2月份出院，合规自付医疗费用超过起付线的，就可以按2017年度大病补充保险补偿政策执行。

此外，小编友好提醒，困难群众大病补充医疗保险实行基层首诊和双向转诊。困难群众住院必须选择城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，由承办大病补充保险的保险机构与定点医疗机构签订服务协议。