阿拉善盟医疗保险管理中心关于欺诈骗保专项行动查实案例的汇报

自治区医保局：

通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，我中心查实并处理伪造票据骗保案一例，具体情况如下：

一、线索发现

我盟参保职工马瑞英，于2018年5月18日至2018年5月25日转外在中国人民解放总院（301医院）就医，出院后，

于2018年6月15日到我中心报销住院费用。因为该医院只接受实地稽核，不接受电话、网络等稽核方式，而我盟地处偏远地区，外出开展实地稽核受限，造成稽核时间较长，期间，患者家属多次打电话催促，根据为民办实事、放管服改革等时限要求，我中心讨论决定采取先报销后稽核方式，先行报销马瑞英住院费用共计18971元，于2018年7月30日，通过网银将此笔款项转账到了报销单上所留的其女儿石慧荣的银行账户中。

2018年9月3日我中心通过与北京市医保有关部门的沟通协作，集中对中国人民解放军总院（301医院）住院票据进行稽核时发现，马瑞英的住院发票为假发票。

二、主要案情

发现假发票后，我中心随即对马瑞英的女儿石慧荣进行了约谈。（注：因马瑞英本人年事已高，身患罕见病行动不便，一切事宜由其女儿石慧荣办理）。

通过约谈，石慧荣承认，因其母马瑞英所患疾病（腹膜纤维化）病情治疗需要，每三个月需在门诊复查一次，费用6000元左右，由于政策规定门诊费用无法报销，所以马瑞英的子女产生了通过假发票报销医疗费用的想法，并通过票贩子购买了假发票。以上行为马瑞英本人并不知晓。

三、处理结果

我中心针对此例骗保行为召开了专题研究会，讨论决定，鉴于石慧荣认错态度积极诚恳，且属于初犯，给予石慧荣批评教育，并追回其全部骗保费用共计18972元。

通过对石慧荣的批评教育，本人承诺，此次犯错全因自己及家人法律意识不强，存在侥幸心理，回去深刻反省，保证以后绝不再犯。

马瑞英的女儿石慧荣于2018年9月13日退回了违规所得的全部费用18972元。

通过此案例，我中心及时总结经验，今后将进一步加大稽核力度，并积极探索科学合理的稽核方式，杜绝此类案件的发生，确保医保基金使用安全。

2018年11月21日