关于进一步规范医疗保险意外伤害住院经办管理的通知
达州市达川区医疗保险管理局
关于进一步规范医疗保险意外伤害住院
经办管理的通知
各定点医疗机构，局内设各股室：
为维护医疗保险基金安全，规范意外伤害住院报账、医疗服务、监管调查行为，有效杜绝意外伤害骗保案件的发生，根据有关法律法规、医疗保险政策和服务协议等规定，特对医疗保险意外伤害住院经办管理作出规定，现就有关事项通知如下。
一、意外伤害调查范围
意外伤害指参保人员由于各种意外原因导致对身体带来的非疾病性伤害。包括交通事故、枪弹、金刃、跌打损伤、持重怒伤、烧烫伤、冻伤和虫兽伤等，也包括药物中毒、煤气中毒、食物中毒、电击等其他原因引起的伤害，均纳入意外伤害调查范围。
二、意外伤害不予支付范围
（一）应当从工伤保险基金中支付的。
（二）因交通事故应当由第三人负担的；交通事故构成交通肇事罪的；公安机关交通管理部门认定本人负全责的交通事故，但已享受相关待遇的。
（三）因本人吸毒、戒毒、打架、斗殴、违规违法等造成的。
（四）因酗酒、自杀、自伤、自残（精神病除外）、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的。
（五）因医疗事故及医疗纠纷应由第三人负担的。
（六）国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
（七）因违反法律法规规定及其他责任事故引发的伤害治疗的。
三、意外伤害调查职责
（一）定点医疗机构
1、负责本院收治的意外伤害患者的调查、认定和上报。详细记录外伤原因，组织实施意外伤害原因调查，建好台账,做好《达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害登记表》（以下简称《登记表》）和《达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害调查表》（以下简称《调查表》）的记录及报账相关工作；协助配合医保局做好移交外伤案件的调查认定工作。
2、乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心另须负责接收辖区内职工、居民医保在结算后至次年6月底前的异地意外伤害资料（身份证复印件、病历复印件、发票复印件、出院证明），实施意外伤害调查、公示，做好台账记录，填写《达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害询问笔录》（以下简称《询问笔录》）；负责对区医保局移交意外伤害的案件实施调查、公示，做好台账记录，填写《询问笔录》和《调查表》。
（二）区医保局
负责收集汇总《调查表》和登记备案；负责对定点医疗机构建议调查案件按辖区移交乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心；负责对建议调查案件出具《达州市达川区医疗保险意外伤害调查报告》（以下简称《调查报告》），按规定上报并移送涉嫌骗保或重大违规案件；负责定点医疗机构意外伤害工作的监督和抽查。
四、意外伤害住院经办工作流程
（一）定点医疗机构
1、参保人员意外伤害住院时，医护人员应严格审核参保人身份，首诊医生在病历上如实详细记录患者的意外伤害时间、地点、经过、原因及现状等信息（属于120、110等方式接诊入院应明确注明）。
2、参保人员或直系亲属认为意外伤害符合纳入医保报账的，应进行意外伤害入院登记和真实性承诺，并在入院24小时内填写《登记表》。
3、医院组织意外伤害调查，审核《登记表》内容，首诊医生初步确认原因，如实填写《调查表》（定点医疗机构版）内容并签字，急诊需附出诊记录，调查时作好相关笔录；经审核符合报账的在《调查表》做出结论并报医疗机构负责人签字，出院时直接结算；不符合的撤销医保登记入院，并作好解释工作；对伤情复杂，伤情原因不明的，上报区医保局组织调查。
4、定点医疗机构在患者入院后5个工作日内上报《调查表》，做好台账记录。
（二）乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心
1、根据区医保局移交的居住地意外伤害住院调查案件和异地医疗意外伤害案件，组织人员到居住地和村（社区）、社（小组）进行意外伤害调查。
2、做好《询问笔录》，在意外伤害现场和周围居民通过询问、录音、录像调查取证，固定各种证据。
3、收集并确认村委会（社区）对居民意外伤害出具的证实受伤原因的证明。
4、在乡镇、社区显著位置对意外伤害（含正在调查和医疗机构已报账）按统一格式进行公示，公示时间15天。
5、1个月内完成调查，收集资料，填写《调查表》（乡镇、中心卫生院及社区卫生服务中心版）并于次月5至15日（节假日顺延）上报区医保局监督稽核股，做好台账记录登记。
（三）区医保局
1、收集汇总医疗机构意外伤害案件的《调查报告》。
2、对意外伤害调查案件进行分类移交。
3、对已调查结论的意外伤害案件进行抽查，对重大案件进行调查。
4、对移交和参与调查意外伤害案件出具《调查报告》。
5、对骗保违法案件，按规定上报和移送司法机关。
五、责任追究
（一）参保人或家属弄虚作假骗取医保基金的，区医保局将追回骗取的医保基金；涉嫌犯罪的，上报并移送司法机关依法处理。
（二）定点医疗机构把关不严，将不属于医保支付范围的纳入医保报销，其责任由医疗机构承担，并对其进行相应处罚。如医疗机构工作人员与参保人员串通，伪造病案、骗取医保基金，将严肃处理；涉嫌犯罪的，上报并移送司法机关依法处理。
六、本通知自2018年1月1日起实施。
咨询电话：0818－5336008、0818－5336007
附件：1、《达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害登记表》
2、《达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害调查表》（定点医疗机构版）
3、《达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害询问笔录》
4、《达州市达川区医疗保险意外伤害调查报告》
5、《达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害调查表》（乡镇、中心卫生院及社区卫生服务中心版）
6、公示格式
达州市达川区医疗保险管理局
2018年4月17日
附表1：
达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害登记表
姓 名 |
性别 |
年龄 |
身份证号 |
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参保险种 |
城镇职工□ 城乡居民□ |
住址或工作单位 |
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就诊医院 |
科室 |
入院时间 |
电话 |
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入院诊断 |
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对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√） 一、是否存在责任方 是（ ）否（ ） 二、是否对赔偿事宜进行协商 是（ ）否（ ） 三、是否得到相应赔偿 是（ ）否（ ） 四、是否在工作时间发生外伤 是（ ）否（ ） 五、是否在工作场所发生外伤 是（ ）否（ ） 六、是否因工作原因受到伤害 是（ ）否（ ） | ||||||||||
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意外伤害发生时间、地点、原因及简要经过：
陈述人： 联系方式： 与患者关系： 填报人： 患者签名（盖手印）： | ||||||||||
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证人证言 证人1身份证号： 患者受伤简要经过：
证人签字（盖手印）： 证人联系电话： 证人2身份证号： 患者受伤简要经过：
证人签字（盖手印）： 证人联系电话： | ||||||||||
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本人承诺：我承诺本次意外伤害事故因本人原因造成，无第三责任人承担赔偿责任，如属虚假，愿意承担一切法律责任和后果。
签字（手印） 联系电话： 年 月 日 | ||||||||||
附表2：
达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害调查表
（定点医疗机构版）
姓 名 |
性别 |
年龄 |
身份证号 |
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参保险种 |
城镇职工□ 城乡居民□ |
住址或工作单位 |
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就诊医院 |
科室 |
入院 时间 |
电 话 |
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外伤 时间 |
外伤 地点 |
外伤 部位 |
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疾病诊断 |
调查 时间 |
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意外伤害情况及原因：
主治医生： 年 月 日 | |||||||
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医保办调查情况：
被调查人： 年 月 日 调查人： 年 月 日 | |||||||
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医保办处理建议：
医保办主任： 年 月 日 | |||||||
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医院负责人处理意见：
医院负责人： 单位签章： 年 月 日 | |||||||
备注：急诊需附出诊记录。
附表3：
达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害询问笔录
姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
身份证号 |
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参保险种 |
城镇职工□ 城乡居民□ |
住址或工作单位 |
电话 |
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就诊医院 |
疾病诊断 |
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外伤 时间 |
外伤 地点 |
外伤 部位 |
入院 时间 |
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医疗费用 |
调查地点 |
调查 时间 |
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调查内容：
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被调查人签名加盖手印： 调查人： | ||||||||||||||||
附表4：
达州市达川区医疗保险意外伤害调查报告
编号：达川医保（2018） 号
姓 名 |
性别 |
年龄 |
身份证号 |
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参保险种 |
城镇职工□ 城乡居民□ |
住址或工作单位 |
电话 |
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就诊医院 |
入院时间 |
调 查 人 |
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疾病诊断 |
调查时间 |
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|
调
查
内
容 |
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调查处理意见 |
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分管领导意见 |
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主要领导意见 |
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附表5：
达州市达川区医疗保险参保人员意外伤害调查表
(乡镇、中心卫生院及社区卫生服务中心版)
姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
身份证号 |
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参保险种 |
城镇职工□ 城乡居民□ |
住址或工作单位 |
电话 |
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就诊医院 |
疾病诊断 |
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|
外伤 时间 |
外伤 地点 |
外伤 部位 |
入院 时间 |
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医疗费用 |
调查地点 |
调查 时间 |
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调查内容：
调查人： | |||||||||||||||||
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乡镇（中心）医院处理意见：
年 月 日 | |||||||||||||||||
备 注 |
附公示情况和各种原始调查证据 |
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附表6：
公 示
达州市达川区 （乡、镇、街道） （村、社区） 社（小组）居民 于 年 月 日至 年 月 日因
在 院住院治疗，诊断为
，住院病案号为： 。现根据有关政策规定，现予以公示，公示期间，希广大居民进行监督。对公示内容的真实性和意外伤害原因存在问题的，任何单位和个人均可通过来电、来信、来访等方式向我院或区医保局监督稽核股反映。医院举报电话: ，区医保局电话：5336007、5336008。
达州市达川区 乡镇(中心)卫生院(社区卫生服务中心)
年 月 日