如何阻断乙肝母婴传播

在临床工作中，经常被问道：乙肝大三阳的母亲能怀孕吗？乙肝大三阳的母亲宫内感染的几率大吗？乙肝的妈妈能顺产吗？乙肝的妈妈能母乳喂养吗？而这些问题也是临床困扰我们医务人员的问题。前不久，听重庆医科大学附属第一医院副主任医师李俊男老师的讲座，觉得所有的问题都有了答案。现将讲课的内容整理归纳，与大家分享。

在我们国家，对乙肝有很多的称呼，乙肝大三阳，乙肝小三阳，乙肝病毒携带者等等，这些叫法在国际上是不被认可的。让我们首先科普一下与产科有关的规范的HBV术语：

1. 慢性HBV感染：指HBsAg阳性和（或）HBV-DNA(+),持续6个月以上。

2. 慢性乙型肝炎：HBeAg阳性慢乙肝。乙肝表面抗原，e抗原阳性，HBV-DNA(+)，转氨酶升高，或反复升高。或肝组织学检查有肝炎病变。

HBeAg阴性慢乙肝。乙肝表面抗原阳性，e抗原阴性，HBV-DNA(+)，转氨酶反复升高。或肝组织学检查有肝炎病变。

3. 非活动性HBsAg携带者：乙肝表面抗原阳性，e抗原阴性，HBV-DNA(-)，1年内随访三次以上，转氨酶正常范围，肝组织学检查（-）。

4. 乙型肝炎康复：既往有急性或慢性乙肝，现表面抗原阴性，HBV-DNA低于最低检测线，肝功能正常。

5. 慢性乙型肝炎急性发作：转氨酶升高至正常上限10倍以上。

6. 乙型肝炎再活动：1.常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复患者中，特别是接受免疫抑制治疗或化疗时；2.HBV-DNA持续稳定的患者，HBV-DNA升高或由阴转阳；3.往往伴有肝脏炎症坏死，再出血，转氨酶升高。

乙肝的母婴传播主要包括垂直传播（宫内感染），分娩时的感染，以及出生后密切生活接触感染。

新生儿出生后注射乙肝疫苗，表面抗原阳性母亲的新生儿出生后注射乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白，均阻断的是产时及产后传播，有效阻断率可达85%以上。所以，如果母亲表面抗原阴性，父亲表面抗原阳性，新生儿不主张注射乙肝免疫球蛋白。我国执行的是0,1,6方案，即新生儿出生后注射乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白各一支，出生后1个月，6个月各注射一支乙肝疫苗。若意外原因导致第二针乙肝疫苗延迟注射，时间在3个月以内，尽快补打第二针，第三针仍在第6月时注射；如超过三个月，尽快接种第二针疫苗，至少间隔2个月后可接种第三针。

对于表面抗原阳性母亲的低体重儿或早产儿的免疫接种：执行的是0,1,2,7方案。即新生儿出生后注射乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白，出生后1个月，2个月，6个月各注射一支乙肝疫苗。

对于未知检查结果的母亲，按表面抗原阳性母亲的新生儿处理。

在完成乙肝疫苗接种程序后，9-12个月获得保护力的血清学确认。

乙肝宫内感染率为2%-15%，且主要发生在妊娠的第三期，26周以后。所以抗病毒治疗的时间一般为28周±4周。持续到产后4-12周。

药物的选择：干扰素，禁止用于妊娠期，若果使用的过程中妊娠，原则上建议终止妊娠。可以用于妊娠期的抗病毒药有：替比夫定（B类），替诺福韦（B类），拉米夫定（C类）。拉米夫定可用于妊娠期抗病毒治疗，但不作为首选。如果一直用拉米夫定抗病毒治疗，效果不好，妊娠后，一般不选替比夫定治疗，因为它们有相同的耐药位点。

抗病毒治疗适应症：HBV-DNA(+),转氨酶高于5倍正常值，或早期肝硬化，需抗病毒治疗；HBV-DNA(+),转氨酶低于2倍正常值，可随诊观察；HBV-DNA(+),转氨酶介于2-5倍正常值之间，可随诊观察，1-2周后复查肝功能，如果转氨酶继续升高，需要治疗，否则可以观察。

如HBV-DNA≥2×106拷贝/毫升,需要在妊娠24-28周给予抗病毒治疗。分娩前应复查HBV-DNA，以了解抗病毒治疗的效果及母婴传播的风险。如HBV-DNA＜2×106拷贝/毫升, 不予干预，继续观察。但如转氨酶异常，需治疗。

HBV-DNA水平是促进围产期传播的最强单一危险因素，母体HBV病毒载量是围产期传播最强预测因子。

HBsAg(+),进行侵入性检查时，如HBV-DNA≥2×106拷贝/毫升,宫内病毒感染的风险会增加。分娩过程中尽量减少侵入性操作。顺产并无不良影响，值得提倡。母乳喂养并不增加HBV感染的风险，即使没有进行预防接种前。

肝功能正常的乙肝病毒女性，可以妊娠，孕前不必盲目治疗。但孕期需监测肝功能及HBV-DNA。如母亲V-DNA≥2×106拷贝/毫升,则母婴传播的风险较大，可于26周左右进行抗病毒治疗。产后可以停药，加强随访监测。产后可以母乳喂养。孕晚期孕妇注射三针免疫球蛋白已废除。

所以只要孕期规范的产检，规范的治疗及规范的预防接种，乙肝的母婴传播可以实现零感染。