鼻内镜下鼻窦手术并发症

（一）根据所造成后果的严重程度分类

分为严重并发症（major)及轻微并发症( minor)(表3-9-1）。

（二）根据解剖部位分类

分为颅内并发症、眶及眶周并发症、血管并发症，鼻内并发症及全身并发症等。

从理论上讲，内镜鼻窦手术比较传统手术的风险应该明显下降。虽然各作者对并发症统计标准尚不统一，但实际上通过近10年来对文献的统计，相关科室的会诊记录以及各种医疗诉讼的调査发现，鼻内镜手术的术中及术后并发症(尤其是严重并发症)的总的实际发生率并没有如想象的那样降低。并发症在不同医院、不同医生中的实际发生率有很大不同，即使是在同一个医生，在不同时间的实际发生率也有明显区别。比较普遍的规律是初学者“学习曲线”( learningcurve)，即并发症的发生率随着手术例数的增加而下降。（表3-9-2）

鼻内镜鼻窦手术并发症的种类、严重程度以及发生率受很多因素影响。在以下介绍的各种与并发症发生相关的因素中，术者(人)因素是占主导地位的。

(一)术者个人因素

在诸多影响手术并发症发生生率的因素当中，术者的个人因素显然是最主要的。术者鼻窦手术的临床经验、内镜下的手术操作技巧、对于不断迅速更新的特殊手术器械的适应及使用熟练程度等，均占很重要的地位。尤其是最后这一点，即使对于有丰富传统鼻科手术及鼻内镜手术经验的医生也非常重要。例如，虽然很少见诸于文献报道，但近年来通过事故鉴定等法律渠道仍然可以得知，由于对电动切割吸引器手术器械使用不当而造成的严重并发症日渐增多，出现较多问题的原因是动力系统虽然是把“利器”，使鼻内镜手术质量有了根本性的提高，但它同时也应是“双刃剑”，如果没有经过专门和严格训练，因使用不当所导致的并发症则是严重的。

此外，术者的一些自身不易察觉的不良手术动作以及心理状态往往是某些并发症的隐患。上述这些因素很少会没有任何先兆地突然一次造成严重并发症。对多起事故的分析证实，在造成一次严重的并发症之前，手术医生常常有连续多次侥幸发生轻微并发症的经历。而这一特点不同于多数初学者都要经历的所谓“学习曲线”。

(二)鼻窦解剖复杂程度

1、先天因素

由于鼻窦及与相邻解剖结构(如眼和颅底等)的结构关系特点，存在一些易出现并发症的“高危”区域：筛板、眶纸板、筛前动脉及蝶窦外侧壁等(图3-9-1、3-9-2)。其他先天解剖变异如窦口狭窄、位置异常，重要结构(如筛骨水平板)先天性位置异常，鼻窦发育不良或者过度气化使重要结构骨壁变薄(如 Onodi气房)或缺如，已经多在事后分析被证实，一些严重并发症的发生正是由于没有在术前充分估计到这些先天异常，尤其是不重视读片或者读片的水平不高，甚至有些患者术前没有鼻窦CT扫描作为参考，术者轻率地按照常规的手术进路或手术方式进行操作，尤其是当术者存在着一些习以为常的不良操作习惯(如撕扯、盲目探查等)时，患者局部存在的这些先天性缺陷很有可能成为不可预知的陷阱而最终酿成巨大灾难。

2、后天因素

（1）解剖异常：陈旧外伤造成的眶壁或颅骨骨折；前期手术后造成鼻甲残缺、鼻窦骨质增生、窦腔残余黏膜组织严重痕化、手术后病变复发等。这些因素破坏了手术区域作为标志的正常解剖结构或造成一些解剖结构毗邻关系发生明显变化，容易在手术中造成术者判断失误，从而加大手术的复杂程度。

（2）病变性质及范围：范围广泛的病变，如多组鼻窦病变，位于后筛及蝶窦的病变，造成与眶或颅邻近的鼻窦骨壁吸收的炎症、囊肿、肿瘤或假性动脉瘤等，这些因素因极易模糊手术边界而增加手术风险。

1、创面持续续而弥漫的出血：原因包括①由于炎症或者变态反应等因素在术前未能得到控制；②病变范围广泛；③全麻手术的病例术中未能够有效地控制血压；④长期应用某些药物，如抗凝药和皮质激素等③严重的慢性全身性疾病等；⑥血液病，包括白血病、血友病及其他凝血功能障碍性疾病。

2、术中或术后迅速而剧烈的出血：多由于手术野内的血管损伤或患者猛烈地咳嗽、打喷嚏引起。术中出血常见的部位和对应动脉血管包括：①筛前动脉损伤：额隐窝操作时，突然的博动出血，需考虑是筛前动脉损伤引起的出血；②蝶腭动脉囟门支损伤：经中鼻道上颌窦开窗，向后囟咬除时，常遇见比较明显的出血，为蝶腭动脉鼻后外侧支的一小分支及囟门支损伤出血；③鼻后中隔动脉损伤：开放蝶窦时，穿行蝶窦前下的鼻后中隔动脉易损伤，引起较为明显的出血；④蝶腭动脉中鼻甲支损伤：部分切除中鼻甲甲(尤其是切除中鼻甲后端)的时候，常常损伤中鼻甲支，引起出血。

术中出血导致视野不清，必然要加大手术操作的盲目性，使术者不易判断解剖或病变结构，同时也容易使血液迅速通过先天性、病理性或医源性等任何一种骨壁缺损进入眶或师内，导致发生相应并发症。