解读矛盾:柴胡桂枝干姜汤的便干与便溏

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I导读柴胡桂枝干姜汤是临床上很好用的一张方子,但就患者是便干还是便溏的问题,胡希恕老师和刘渡舟老师却有完全不同的意见。在此,本文给出了自己的解读。(编辑/瓦力)

明辨外感内伤,解读柴胡桂枝干姜汤

作者/高建忠


柴胡桂枝干姜汤方证出自《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

对该条文和该方的解读,胡希恕先生和刘渡舟先生分别提出了自己的认识,选录于下。

胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》该条文下开首就说:“此方常用。”接下来解释说:


“胸胁满微结,胸胁满为柴胡证,微结,里面微有所结,结得不厉害,但是有所结。我们用柴胡桂枝干姜汤,就是个(人)体会,各注家都没这么注,这个柴胡桂枝干姜汤利于大便干,这也奇怪,有人一看又有干姜,又有桂枝,就认为偏温,其实这个药,大便稍溏,用它就是要泻的。所以微结,就是里头微有所结,(只)是结得不像阳明病及结胸病那样结得凶。”


“在临床上有无名的低热,用此方很好,没有其他的表证,但现些柴胡证,我用此方治低热,治得很多,找不出来什么原因,如肝炎低热的用此方可解除。”“花粉本身有润下的作用,再加上咸寒的牡蛎一起,有通大便的作用。”


刘渡舟先生在《伤寒论诠解》中指出:


“根据本方的药理作用和临床实践,用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚的证候,确为对证之方。与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对比,恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢,也为阴阳之枢,故临近于太阴。


当少阳病内及太阴之时,则可见脘腹胀满、便溏不调、脉缓无力等证。在临床上某些慢性肝病的患者,常可见到这类证候,它既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆热郁之证,又有便溏、腹胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用,肝脾同治,既清肝胆之热,又温脾胃之寒,故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患,疗效卓著。”


我们从这两段文字中可以看出,两位老先生都是从临床角度解读的。我们可以确信,两位老先生都是实话实说,彼此在临床上也就是这样用的。

问题出来了。同一方证,便干和便溏截然相反,而两种说法又都是来源于实践,都没有错。为什么?


可以这样认为:如果我们从“外感”立论,治疗着眼于“邪”,那么柴胡桂枝干姜汤证重在邪气郁结,临证当见郁结所致大便偏干。如果我们从“内伤”立论,治疗着眼于“正”,那么柴胡桂枝干姜汤证重在脏腑功能失常,临证当见脾寒所致大便偏稀。


本文选自《读方思考与用方体会》,作者/高建忠,中国中医药出版社出版。



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