“心血管安全/获益”真的是「格列汀、格列净」的卖点吗？
长期奋斗在临床一线的内分泌科医生，医疗圈网紫，精通药企营销理论的临床专家之一。微信公众号“懒道人（微信号landaoren41）”，总能给你带来治疗正能量，欢迎关注。
现在糖尿病药物的营销界似乎流行这么一股风气，以「格列汀、格列净」为代表的各种新型口服降糖药都众口一词地在着力刻画自己对于糖尿病患者的“心血管安全性/获益”，这样的口号真的是卖点吗？真的可以在糖尿病医生心目中树立起自己的第一良好印象吗？真的可以拉动市场销量吗？
本大叔基于20年的糖尿病专业医生的经验可以很负责任地告诉各司的品牌总监、市场经理和医学专员，这样的口号对于市场销量，或者说对于医生处方习惯的影响就像是隔靴搔痒。
各位资深总监、经理、专员先慢喷，且待本大叔慢慢道来……
糖尿病药物心血管安全的由来
在早先时候，大家对糖尿病药物并没有像今天这样关注心血管安全性，只是在“文迪雅事件”中，那位擅长狙击药物心血管安全性问题的Nissen同志又从这一个角度对当时正处于销量上升期的文迪雅（吡格列酮）提出了质疑……当然，现在已经明确了当时Nissen提出的质疑也仅仅只是质疑，后续的一系列研究结论都指向了文迪雅对于心血管是安全的（相关阅读：文迪雅又被FDA翻出来“诈尸”了）。
但这又能怎样呢？在当时紧锣密鼓的打压之下，文迪雅的销量顿时锐减，并且这一糖尿病药物界的剧烈震荡最终促使FDA通过一项决定，那就是对于即将上市或者上市不久的糖尿病药物都要进行心血管安全性研究，这也就是今天糖尿病界格外关注心血管安全性的由来。
从西格列汀的TECOS研究，到沙格列汀的SAVOR-TIMI53研究、阿格列汀的EXAMINE研究，再到同属格列汀类药物的维格列汀、利格列汀，都在紧锣密鼓地进行心血管安全性研究。当然，最新型的口服降糖药SGLT-2抑制剂「格列净」，包括达格列净、卡格列净、恩格列净，同样也需要进行关于自身心血管安全性的临床试验验证。不单这些新药，很多老药也通过各种临床研究、META分析等各种手段来证明其自身对于心血管是安全的，甚至还可能有获益的推论。其中阿卡波糖的ACE研究据说会在今年有卫星要放。
在各个药物的心血管安全性研究中，「格列汀」已公布结果的三项研究无一例外的指向是——该药物对于糖尿病患者心血管是安全的，也就是既不会因为使用了格列汀药物导致糖尿病患者的心血管死亡增加，也不会因此而减少心血管事件。用现在流行的话语来说，就是结果是“中性”的。这并不意外，毕竟糖尿病患者的心血管事件严格意义上并不能称为“并发症”，只能称为“合并症”，并且一系列大型RCT研究都证明了控制血糖至少在5年内对于心血管事件并无明显作用。这也就使得从血糖角度探索糖尿病药物的心血管获益成为“雾里看花”。
不过最近三年来「格列净」类药物让糖尿病界极度兴奋或者说是“打鸡血”，主要的兴奋点在于恩格列净的EMPA-REG研究明确证明该药物能使糖尿病患者的心血管死亡风险降低38%，并且在当年严重困扰文迪雅，甚至到现在依然困扰沙格列汀的心衰入院率这一问题上，恩格列净也能够降低35%。要知道这可是第一款明确通过临床试验证明自己可以减少糖尿病患者心血管事件的药物啊！
之后还有一些药物也通过实验证明了心血管获益，比如索玛鲁肽、利拉鲁肽等，但是对于糖尿病心血管事件的减少幅度都不如恩格列净这么强大。由于医生一般都信服药物具有类效应，因此虽然达格列净、卡格列净的心血管安全性研究结果还没有最后公布，但是大家都一致相信「格列净」类药物应该都可以使糖尿病患者在心血管事件方面获得巨大获益。
阳性结果总是振奋人心的，中性的结果基本都会被无视、忽略。这也是最近无论是「格列汀」，还是「格列净」，在市场营销理念推动上都在众口一词地强调心血管安全/获益了。「格列净」拿心血管获益来推广无可厚非，毕竟抓人眼球，而「格列汀」拿安全性推广也是无奈之举，毕竟中性结果，只能指望多说几遍后大家观念中逐渐形成安全≈获益的认知。
心血管安全理念何时在处方同时体现？
本大叔也趁着这股心血管安全/获益的风气，有幸拜读了几份咨询公司提出的糖尿病心血管安全/获益的报告，写的不可谓不精彩，差点连我都相信了，哈哈。
这些报告中对如何在「格列汀、格列净」的市场营销中推广“心血管安全/获益”的理念做了如下部署：
糖尿病患者中心血管风险高、中、低的人群各占多大比例？
列举糖尿病患者合并心梗、脑梗这样的心血管事件的患者，推测将来会有多大比例的患者来联用或换用「格列汀、格列净」？
列举糖尿病患者合并心血管危险因素（如高血压、高血脂、吸烟等）的患者，推测将来会有多大比例的患者来联用或换用「格列汀、格列净」？
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最后再讨论了一下目前的各种营销手段（代表拜访、区域会议、电子媒体等）的关注和信服程度。
不知道各位发现上述步骤2和步骤3有啥区别了吗？很多不仔细浏览的人可能会觉得这两部分人群不是差不多嘛~~其实不然，步骤2中所提的是糖尿病已经发生心梗、脑梗的患者，而步骤3中则是临床最常见的糖尿病患者，还没有发生任何心血管事件，仅仅只是存在各种心血管的危险因素而已。
对于这两部分患者，糖尿病专科医生对降糖方案的考虑过程是完全不同的！这一点很重要哦，以下内容是各位医生在接受咨询访问时候绝不可能明确详细表述的，注意保密！
——对于步骤2中提到的患者，由于已经存在了各种心血管事件，对这类患者的关注点往往集中在心梗、脑梗上。因此对于血糖虽然患者和医生也知道要管理，但是重要程度并不像心血管事件那么重视。而对于心血管事件后的二三级预防，相信绝大多数患者都已经接受了充分或不充分的他汀、阿司匹林、ACEI/ARB、β阻滞剂以及其他抗凝抗血小板的药物治疗了。这样的患者来到糖尿病专科的目的非常明确，就是控制一下血糖，而以上这些药物各位医生都明确可以有效降低最终的死亡率。
对于这样有比较严重合并症的患者，临床很多医生一般就直接选择胰岛素控糖而已，内心深处其实会觉得「格列净」对于这样的患者可有可无。也有人会提出，这样的患者属于心血管绝对高危，那为什么不用已经有心血管获益证据的「格列净」呢？拜托，请设身处地想一下，已经服用了一堆心血管保护的药物，你还会愿意再增加一个口服药物吗？而且这个心血管保护药物的价格不菲，无论是医保均方，还是总费用、药占比，各种绩效考核指标都逼着医生不敢、不能、不愿继续处方一个价格不低、控糖不怎么强烈的药物。
——对于步骤3中的患者，仅仅只是合并各种心血管危险因素。对于这类患者，糖尿病专科医生非常愿意处方一个具有心血管安全/获益的药物。其考虑动机是：这时候很多的心血管保护药物尚未开始处方，处方压力会比较小；既然有危险，那么就应该给予安全保护，最大的顾虑只不过是在处方过程中担心此类药物的控糖效果不怎么给力而已。
格列汀/净的未来何在？
说了那么多，各位总监、经理、专员是不是有点泄气呀？好不容易有个心血管获益证据的糖尿病药物，推广心血管危险的理念来促进处方的作用又那么不明显，那该怎么办呢？
放心，本大叔还是看好此类药物的，只不过本大叔以为按照目前咨询公司的套路基本属于“然并卵”。本大叔以为对于此类药物的市场推动不外乎有这么3个方向：
刻舟求剑，铆定可视化检测树立药物有效降糖的信心。
假道伐虢，避免陷入专科药物推广的红海战场。
再造共和，重新树立功能医学观念推动从结构到功能的观念转变。
好了，讲的都明确了吧，如果还不明确，各位老总小弟可以跟本大叔约饭约聊~~~
