从走进大医院起，我们可能就没有选择最好的方式 | 扈峻峰 一席第435位讲者
扈峻峰，杭州凯旋社区卫生服务中心主任。辖区内65%的居民生病以后，不是去大医院，而是到这家社区医院首诊。
只有全科医生真正关心你的时候，他才可以让你尽可能不生病，早发现你的疾病，生病之后让你尽早地康复。
家庭医生
扈峻峰
各位朋友晚上好，我叫扈峻峰。我是一名家庭医生，同时也是杭州凯旋社区卫生服务中心的主任。
我们凯旋街道在钱塘江的边上。我们这个卫生服务中心面积不大，只有4平方公里，但是服务的人口有六万三千人。
生病之后怎么办？我想在座的可能会选择到大医院去。虽然说现在大医院的候诊大厅就像春运的火车站一样，虽然说我们排了两三个小时的队，结果到医生跟前只看了两三分钟，甚至话还没说完，医生的检查单、化验单包括处方都已经开出来了。
我曾经到北京安贞医院短期学习过。在学习的时候，我和著名的心血管专家马长生教授在门诊里待了一个上午。那一上午，我们看了30个病人，但是结束之后，马教授说那天上午真的值得他来看的病人只有7个，其他23个病人都应该在基层得到解决。
但现实就是这样。很多时候从走进大医院的门开始，我们可能就选择了一个不是最好的方式。我有一个远房亲戚，到大医院的门诊去看病。挂什么科？他问谁？他是问挂号室人员。挂号室简单地问了他一下你什么毛病。他说我咳嗽，好，去呼吸科。实际上转了半天，最后根本不是呼吸方面的毛病。
怪谁呢，医生也没有办法，你挂错科了，你不应该到我这儿来看。但作为一个普通人，我们怎么有能力来辨别出到底是属于哪个科的疾病。这就是我所说的现状。
这个现状当然不是最好的，我们当然要改变。
这儿就是我所在的单位，杭州凯旋街道社区卫生服务中心。我们这个中心下面还有6个服务站，也就是说，只要是我们凯旋街道的居民，步行最多15分钟就可以找到一个能提供服务的医疗点。
2012年，我刚刚调到这个单位。刚开始我们的情况也不容乐观，医疗点就在家门口大家也不愿意过来看病。后来经过努力，到今年为止，我们每年的门诊量已经达到了30万人次，人均门诊量将近3000个。
我们中心的人员不多，只有102人。体制内的人都知道，事业单位的编制是很紧张的，102个人的编制是领导给你的一个权限。
我们给那些相信我们中心的居民做过问卷调查，问他们为什么到这儿来进行诊疗，看中我们的什么。结果他没有看中我们的设备，我们也没有什么高精尖的设备；也没有看中我们的房子，和很多大医院相比的话，我们的房子也是很简陋的。他说我到这儿来，就是因为你有哪个哪个医生，他服务特别好，技术特别好，对我特别认真负责，我有病了就愿意找他。
这就给了我们一个方向。我们社区卫生服务机构，最核心的力量、最核心的资源就是那些全科医生。既然认识到这个方向了，那就要尽可能招聘更多的全科医生。
但刚才说了，我们的人员编制有限，怎样多招医生呢？首先我要给他腾出位置。怎么腾位置？我只能把一些科室减掉。所以如果大家现在到我们中心来看，你会发现我们没有中药房，没有大型的检验科，没有供应室，甚至也没有心电图、拍片的诊断医生。
没有并不是说我不能提供这些服务。现在都是信息化社会，通过信息流、物流，这些也都得到了解决。比如说你要拍个片，在我们这儿拍好，（数据实时传输到大医院的影像会诊中心），化验结果下午就会发到你的手机上，或者你的微信都可以查阅。你要拍个片也不要紧，在我们这儿拍好，半个小时以后结果就传回来了，都是上级医院的医生打好了诊断。做心电图也不要紧，护士给你做个操作，十分钟以后结果也回来了。
我们减少了这一部分的投入，增加了全科医生的岗位。最近三年，因为这个举措我们增加了9名优秀的全科医生。
人招进来了，怎么留下来对我们中心主任来说又是一个挑战。当然了，首先还是待遇。以前基层医院的医生不愿意留下来，主要是和专科医生相比感觉待遇偏低。我们首先要提高他们的待遇，而且分配要相对公平。
我们中心大厅有一个屏幕，那上面每天滚动播出哪个医生看了多少病人，这个数字是病人自助选医生，自己点击出来的。这实际上就是一种公示，也是一种竞争。我们的分配方案就看这个数量，同时结合他的服务质量以及满意度。全科医生也会和我们的居民签约，签约之后他就成了这个居民的家庭医生。签约量也和他的绩效密切相关。
我们也开展了大量的慢性病管理。慢性病管理不是到家里给你量个血压、做个血糖这么简单。以后，慢性病管理更多的是要预防并发症，甚至提前发现一些其他的危害。
因为这一块，我们有一定的结余还可以再分配给全科医生。所以到去年，我们一般优秀的全科医生也可以拿到20万左右，和大医院同年资的专科医生相差不大。
要把我们的全科医生留下来，光靠待遇还不够。这里我给大家讲一个赵博士的故事。
七年前，赵博士从中医药大学肿瘤专业博士毕业。同学都分到大医院，就她到了社区。她很犹豫。第一个犹豫，没面子嘛。到了社区医院，同学们怎么看她？第二个犹豫，几年之后她的业务能力会不会退化？社区有没有她想要看的病人？她在省中医院学习的时候，每天一开门病人都排好队伍了，到社区医院还会有这样的情况吗？可能没有。
但是七年之后，赵博士现在过得很好。我们给她的政策是：每周5个工作日，她有4天可以在我们基层工作，另外1天可以到省中医院继续坐她的专家门诊。在大家眼里，她的水平和省中医院的其他专科医生没什么两样，但是她就在家门口，看病又特别便利。就这样，她源源不断地积累了很多病人。
现在她是我们江干区“136”人才的第一梯队，她也成了第一批浙江省基层名中医。我们就这样把她留下来了。
我们中心现在一共有31位全科医生，中高级职称的有29名。应该说相对优秀。31位全科医生是什么概念？国外是要求每一个全科医生服务2000人口，我们现在已经达到了每万人口4.9名，已经很接近了。
有了这么一个队伍，我们到底给我们的居民做了什么？首先，给他们提供了一个相当专业的全科诊疗服务。
但是作为一个全科医生，还有更重要的一个服务，是给我们的老百姓做健康代理人。很多居民生病之后想到大医院去，往往不知道到底应该做哪些检查，不应该做哪些检查，该找哪个医生。作为一个非专业人士，他想做这个决策是很难的，但是我们可以帮他做。
我们和杭州市50家社区卫生服务中心以及23家省直医院都有密切的联系，已经形成了一个网络。我可以直接开胃镜单、开核磁共振，直接帮病人预约到那个时间点，病人直接过去就行了。不用像我们以前一样再托朋友、找关系、开后门到那儿去找医生排队。
这些服务实际上以前我们都可以提供，但都是给谁提供的？是给自己的亲戚朋友的。现在通过信息化，我们就给签约居民、给我们自己的病人提供这种服务。
依靠这31位全科医生，我们已经签了辖区内30%的居民，14000多人。这些签约居民并不需要付出很多。按照杭州市的政策，签约费一年120块钱，居民自己只要负担10%。什么概念？一个月只要一块钱。
我们还提供了另外一种服务。大家都知道，我们这个街道是个老社区，有13000位老年人住在我们这里。而且这13000位老年人中，有一半都是空巢的独居家庭。他们的子女长大之后，有的在外面打拼，有的因为住房太小，到其他地方住了，只有他们自己生活。这实际上已经成了一个社会问题。可能我们也看到过报道，一些独居老人在家里去世了很久才被人发现。所以他们的状况很值得我们去思考。
我们景芳四区有一个郭阿姨。2014年2月份，应该是春节前后，她到我办公室来找我。那年郭阿姨69岁，但是她还有一个93岁的老妈。郭阿姨的妈妈已经卧床13年，每个月都要到大医院去换一次胃管。以前他们都要找人把老人从楼上背下来，再花五百块钱租一辆救护车折腾到邵逸夫医院，换好胃管以后再折腾回去。每次都像打仗一样。
但是那一段时间郭阿姨身体不好，自己照顾自己都有点困难了。她找了很多医院，问能不能到家里上门服务，都被拒绝了。
我们要不要去？当时也有担心。第一，当时的居家医疗，出诊服务，法律上是没有明确界定的，或者说是存在着一个法律的风险。第二，相比在医院里，上门服务进行操作有更大的不确定性，这个风险是不可把控的。还有一个，（物价部门规定）上门服务费10块钱一次，远远低于劳动力成本。
最后我们还是决定去了。郭阿姨后来十分激动，还专门找记者写了一篇报道。
类似这样的需求肯定不只郭阿姨一家。如果我们是独生子女的话，现在父母可能都到了这个年龄。这时候怎么办？我们后来主动和台湾耕莘医院联系，他们在居家医疗方面做得比较好，我们请他们来做指导。
后来我们就设计了一套服务体系：居家护理、居家康复、居家营养、居家药食，还有一个家庭病床，总共37项服务。只要是我们的签约居民，都可以给他提供类似的服务。社区里的老年人很踊跃，他为自己的未来考虑，不想麻烦子女，想通过社区医院能把这些问题帮他解决掉。
刚才和大家说的，就是平常我们给我们的居民做的事情。
但是现在科技越发达，有时候反而感觉到越无力。我们在宇宙面前感觉很渺小，实际上在一个微观的世界、在疾病面前，我们也很渺小。
我走上这个讲台已经20分钟了。20分钟之内世界上会发生什么事情？在中国吧，每6秒钟就有1个肿瘤病人出现，现在已经新出了120个肿瘤病人。在世界上，每8秒钟有一个艾滋病病人，现在也有100多个了。15岁以上的成人中，每4个人里面就有1个高血压患者，糖尿病是每8个人里面有1个。
所以我经常也很困惑，做医生做了这么多年，怎么病人越看越多，越看越看不完。
有时候我也感到很无奈，因为很多疾病是根本没法治好的。就像高血压，它是终生共存的，包括肿瘤、艾滋病、结核，是和我们的生命一起相始相终的。很多时候我们只能采取这种方式，和平共处，你不犯我，我不犯你。你如果犯我了，我也没办法。因为如果用治愈的标准去评价的话，现在的技术是无能为力的。
当然作为家庭医生，我们所提供的服务就可以更多。可能我治不好，但是我可以减轻你的痛苦，可以给你提供很多便利。可能我便利都提供不了，现在的科学技术已经无能为力了，我也可以给你提供一些关心、关爱，甚至临终关怀。这就是我们全科医学的一个本质。
实际上，我们回头想一想，现在很多以专科为主导的一些服务模式，可能并不真正适合尊重生命这个本质。我以前的一个老领导，十年前发现了结肠癌。结肠癌死亡率是很高的。在做治疗的时候，他决定拼一下，就采取了积极的治疗方法。因为他很年轻，那时候55岁都不到，而且平时都在游泳，可以游过钱塘江的。他根本想不到自己会得这个病。
什么叫积极的治疗方法？手术、化疗。但是过了三年，他还是走了。走的时候，我把送他到火葬场里。人很干瘦，根本认不出来。但是最后造成他死亡的原因不是肿瘤，是肺纤维化。
所以我们也在考虑，真正的医疗服务是为了什么。
2015年11月4号，刘延东副总理到我们中心来了。当时她在视察我们的分级诊疗和签约服务。她给了我们勉励的话：你们现在所做的探索是很有价值的，你们所做的这些东西要继续努力。她相信，我们现在所做的一些东西，五年后中国的每个居民都能享受得到。这是给我们的鼓励。
国家现在把社区卫生服务提到了一个战略的高度，是一个国策。当然，未来社区卫生服务到底怎么走，往哪个方向走，那要我们社区卫生服务人去思考。我们心目中未来的社区卫生服务，和这几个字（一席slogan）是一样的：人文的，科技的，甚至有的时候还要做点白日梦。
因为我们关注的不是疾病本身，我们关注的是这个人，他的健康是更值得我们关注的。只有全科医生真正关心你的时候，他才可以让你尽可能不生病，早发现你的疾病，甚至生病之后让你尽早地康复。这是他的一个职责所在。他要尽可能用一些你能接受的、经济适宜的减少痛苦的方法，去和你的疾病做斗争。
同时我们社区卫生服务机构要充分利用科技。现在我们社区卫生服务中心有很多高科技设备，包括语音对话机器人都在研制中，当然这都是为了老年人的需要。甚至一些可穿戴的设备也在试用。
我们其中有一个可穿戴设备，签约的居民正在用，每天他有没有进出门我们都可以知道。就是为了避免那种在家里孤独地去世了没有人发现的悲剧，最起码我们医生可以监测得到。或者说是为了让更多的父母能安安心心地在家里养老。这就是我们应该做的。
所以我也建议大家给自己，给我们的父母，找一个你们值得信赖的家庭医生。
谢谢大家。
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