关注躯体疾病伴发的抑郁、焦虑等心理问题

躯体疾病，尤其是慢性疾病，是人类健康的重大威胁，对人们的生活质量乃至寿命有着重要影响。当患有躯体疾病时，人们往往会感到担忧，或因受到疾病折磨而产生不同程度的抑郁或焦虑情绪。这些负性情绪又往往会影响医生对患者躯体疾病的判断，继而使诊断和治疗变得更为复杂和困难，甚至可能使躯体疾病迁延不愈，增加患者及家属的疾病负担，造成医疗资源不必要的浪费。

为了帮助大家提高对躯体疾病与抑郁、焦虑关系的认识，特邀相关领域专家，分别对各系统躯体疾病伴发抑郁焦虑障碍进行阐述。本期首先刊出由上海同济大学附属同济医院吴文源教授撰写的总论。

概述

在综合医院或初级保健机构就诊的患者症状可涉及多个系统，如心血管、呼吸、消化等。医生应区分患者的主诉是躯体疾病的部分症状，或是情绪躯体化表现的功能性症状，亦或二者皆有。情况不同，治疗原则截然不同。

综合医院通科医生往往缺乏精神科相关知识和技能，或对心理疾病重视不足，导致对患者心理问题的识别及治疗率低。

上世纪90年代，世界卫生组织（WHO）调查显示，上海内科医生对心理障碍识别率仅15.9%，远低于其他15个国家的中位数，且患者均未得到抗抑郁治疗或转诊。近15年的研究显示，我国抑郁、焦虑治疗率虽有提高，但仍很低。这主要是由于患者以躯体不适而非情绪问题为主诉就诊，给医生识别造成困难。

上海精神卫生中心何燕玲教授等对国内综合医院8487例门诊患者调查显示，862例患者被诊断为抑郁、焦虑障碍。医生对这些患者的处理方式为：

相关定义

1. 抑郁障碍-抑郁指由各种原因引起的，以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境或情感障碍。

2. 焦虑障碍-焦虑是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又不知如何应对的不愉快体验，常出现自发、持续的痛苦，影响日常生活，导致异常行为。

3. 躯体疾病伴发抑郁、焦虑-患者有明确的躯体疾病，且伴抑郁、焦虑状态。若该状态严重程度超出患者能承受的范围或自我调节能力，将会对其生活和社会功能造成影响，但这种抑郁、焦虑不一定达到精神疾病诊断标准。

在临床上，躯体疾病伴发抑郁、焦虑主要包括 3种：①以抑郁、焦虑情绪为首诊症状的躯体疾病，如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能异常等；②以躯体症状首诊的抑郁症和焦虑症，如惊恐障碍等；③躯体疾病和抑郁症或焦虑症同时存在，如心肌梗死（MI）后抑郁等。

流行病学

近年来，在躯体疾病患者中，伴发抑郁、焦虑障碍比例大幅增加。

美国 对15个中心的2091名连续就诊患者进行了焦虑抑郁筛查，＞50%患者共患焦虑、抑郁或躯体化症状，且社会功能受损程度增加。

中国 在内科就诊患者中，22%-33%患有抑郁症或其它心理障碍，＞26%的内外科门诊患者伴抑郁和焦虑障碍。

心血管疾病伴发心理问题

心血管疾病合并焦虑、抑郁等在临床上十分常见。一项对17个国家42697例心脏病患者的横断面调查显示，心脏病患者合并焦虑症的危险比为2.2，合并抑郁症的危险比为2.1，合并酒精滥用的危险比为1.4，均显著高于正常人群。

心脏病与“心病”关系的数据

•  17%-27% 心内科患者发生抑郁

•  61% 冠状动脉造影示病变不明显者可诊断焦虑症

•  58%非典型心绞痛的中年患者、43%胸痛患者、9%接受心脏检查患者可诊断惊恐障碍

癌症伴发心理问题

在挪威癌症中心进行的调查显示，分别有13%和9%的癌症患者伴抑郁或焦虑障碍，且住院患者是门诊患者的2倍。

2010年，世界精神病学会（WPA）出版的《抑郁与癌症》显示，3%-38%的癌症患者可诊断为抑郁症，1.5%-52%的患者可归为抑郁谱系症状。但不同类型癌症患者的抑郁患病率差异较大（下图）。

卒中及糖尿病伴发心理问题

卒中后抑郁（PSD）发病率很高，多数研究显示为25%-40%，重性抑郁和其它类型抑郁各约占 50%，且发病率不因卒中为首发或复发而改变。

卒中患者普遍存在睡眠差、疲乏等躯体症状，而这些又是抑郁症诊断中的重要内容。尽管有研究者置疑非抑郁相关躯体症状是否会导致PSD过度诊断，但目前研究结果并不支持该假设。有研究显示，尽管 PSD患者的躯体形式抑郁症状更严重，但与未患卒中老年患者相比，其症状数量并无显著增加。

此外，抑郁症与糖尿病的关系同样密切。相关研究数据见下图。

31%的糖尿病患者出现临床相关的抑郁症状群，其中11%诊断为抑郁症

2010年，WPA出版的《抑郁与糖尿病》也对其进行了充分阐述。

 抑郁、焦虑对躯体疾病的影响

 对卒中患者的影响

抑郁和脑卒中的相互恶化关系不能忽视。对1134名65岁以上老年样本的研究显示，在控制功能状况及卒中危险因素等后，既往有卒中史个体2年内抑郁风险增加 6 倍。同时，其PSD多可持续6-12个月，甚至达2年；且与卒中后神经与精神功能恢复不良相关。

奥斯特（Ostir）等对2478名老年人进行的前瞻性队列研究显示，卒中风险随抑郁自评量表（CES-D）评分增加而增加，而正性情绪评分对卒中有保护作用。此外，基线时患者抑郁严重程度与卒中、MI或髋骨骨折后功能恢复不良呈正相关，提示抑郁对急性事件后康复的负性影响是通过多环节（如生理、行为和社会因素等）而非仅通过神经可塑性作用实现。

美国全国健康与营养调查（NHANES）平均为期16年的随访亦提示基线期抑郁症状与卒中风险增加相关，且这种联系在黑色人种中更为显著[风险比（RR）为2.6] ，在女性白色人种则为边际显著性（RR=1.52）。

其他国家的前瞻性队列研究也得出相似结果。一项纳入901 名 40-78 岁日本人的队列研究显示，有抑郁症状者10年内发生卒中风险增加 2倍。这种风险增加是特异性继发于抑郁还是可能由其他精神障碍引起，目前仍不明确，但一项丹麦人群研究表明，既往因抑郁症住院的老年患者卒中风险增加22%；而在躁狂或双相障碍患者中未发现类似结果。

对心脏病患者的影响

抑郁症与心脏病相关研究显示，与 MI后未伴发抑郁患者相比，MI后抑郁患者死亡率增加，且MI后贝克（Beck）抑郁量表评分较高者死亡风险增加（详见下图）。对于冠心病患者，即使处于疾病稳定期，也与抑郁相关。不稳定心绞痛住院患者1年内死亡或发生MI风险增加近5倍。

对28项心血管病危险因素研究（总样本量为80000）进行的荟萃分析显示，抑郁可显著增加冠心病风险，尤其可增加急性 MI风险（RR为 1.6）。

对糖尿病患者的影响

与正常人相比，抑郁症人群患糖尿病风险增加65%。当抑郁症与糖尿病共病时，与两者独立存在相比，患者预后更差。

研究显示，糖尿病患者出现冠心病与前期抑郁症状相关。当抑郁症状与糖尿病症状相互交叠或相似时，患者和医生常常忽略了可能并发的抑郁症，而将病情变化仅归于糖尿病患者未能进行良好的自我管理，从而延误了抑郁症识别，不利于患者的长期预后。

对癌症患者的影响

肿瘤患者常担心情感主诉会干扰医生对肿瘤的治疗，故不愿意因情绪问题就诊。肿瘤科医生有时也只关注躯体治疗，控制治疗副反应或继发性疼痛等，而忽视情感症状或仅将其视为罹患肿瘤后的常见反应。

同时，患者对其情感的主诉、对诊断的看法、对症状的控制感或对预后的想法等也是影响患者对肿瘤情感反应的重要因素。

抑郁情绪常使患者预后恶化。例如，女性乳腺癌患者随访研究显示，抑郁程度较高者，其生存率显著下降。

对10025例肿瘤患者随访8年发现，伴抑郁的肿瘤患者较不伴抑郁的患者死亡率高，且自杀风险较一般人群增加2倍。

识别与诊断

在罹患抑郁、焦虑的患者中，仅20%-30%因较明显的情绪问题就诊，其余则因突出的躯体症状就诊于综合医院。

抑郁、焦虑患者常见的躯体主诉为疼痛、头晕、疲乏、麻木、心悸、心神不定、尿频、出汗和失眠等。古耶杰（Gureje）等和基尔迈尔（Kirmayer）等的调查均发现，就诊于初级保健机构的抑郁或焦虑患者，76%以躯体症状为主要表现。

须特别指出的是，心血管疾病伴发抑郁、焦虑更为常见，但到心内科就诊的患者多以躯体症状为主诉（表1）。躯体疾病和症状的复杂性严重影响接诊医生对患者伴发焦虑抑郁等问题的识别。最近一项研究显示，沈阳综合医院对抑郁症的识别率仅4%。

治疗策略

对于躯体疾病伴发抑郁和焦虑障碍的三种情况，治疗原则不尽相同，具体包括：①在以焦虑、抑郁症状为首发表现的躯体疾病中，须以治疗躯体疾病为主，随着疾病的好转，情绪症状会逐渐消失；②对于以躯体症状为首发表现的焦虑症和抑郁症患者，应以抗焦虑、抑郁治疗为主，负性情绪的长期不愈，是躯体疾病产生的重要危险因素；③在躯体疾病和抑郁、焦虑情绪同时存在时，则应在治疗躯体疾病的同时，治疗心理疾病，否则，躯体疾病会加重情绪问题，而情绪又会影响躯体疾病的治疗和预后（表2）。

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