【十日谈】北大教授谈药改之第9～10日：熬过七年之痒，“药改”回归“医改”
“两票制”迫商界转型，冲医院运行。唯有推进公私合作伙伴关系（PPP），才能让医药企业和医疗机构顺畅转型，而医院运营外包（COO）是可行的路径之一。
解除价格管制，是中国医改的关键一环。在此基础上，只要医保支付改革见效，以药补医就能自动消解，药价虚高也能不治而愈。
从2009年算起，医改已经七年，一波又一波的药品价格管制，力图破解公立医院以药补医、药价虚高的困局，却劳而无功。从行政性药品降价、药品集中招标和药品零差率，到药占比管制，均无法遏制药价虚高之症。
在一波又一波的管制之下，公立医院丧失了虚高药价之上顺作加价的明收入，但却在“二次议价”的配套之措和“药房外包”的应对之策之中，将虚高药价之下的暗收入变成了明收入。
药价虚高之症依然故我，迫使政府在2016年岁末祭出新一波大招“两票制”。11月8日中共中央办公厅和国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，“两票制”名列其中，将在全国推开。
“两票制”，顾名思义，是指药品从制药企业卖到经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。从理论上说，政府相关部门应该对进入医院的每一种药品都进行全环节管控，不仅要“严控价格”，还要“清点发票”。
更严格的管控是“一票制”，即医疗机构的药品采购只能有一张来自制药企业的发票。至于药品配送，制药企业向配送商支付物流费用即可，与医疗机构无关。“一票制”正在某些省份试点，受到中央的激赏。
“两票制”引起医药商业界的震动，其实主要是扼住过票公司的咽喉，迫使其转正，实现运营和组织模式的大转型。业界内生的外包营销组织（CSO）模式，已成为医药商业重组的不二法门。
“两票制”也冲击着医院既有的运行模式。随着医保支付制度改革的推进，医疗保险集团购买医疗服务将会在一段时间之后达到较高境界。医院既有的以药补医运营模式，必将破功。
公立医院必须另觅他途。COO就是医院将各种非核心运营服务进行外包，而承揽外包服务的新型组织，即外包运营组织（contract operation organizations, COOs）。
COO模式的兴起，本质上可归属为公私合作伙伴关系（public-private partnership, PPP）的一种实践路径。PPP早已成为中国诸多领域供给侧改革的大方向，而PPP在医疗卫生领域遭到忽视；至于如何将两票制纳入PPP的百川，也未在医改的最新浪潮中受到应有的重视。但PPP则是医药行业实现成功大重组、大转型的不二选择。
价格管制改革：从“两票制”到PPP
“两票制”是一个多任务的行政管制措施。众所周知的任务之一是遏制药价虚高，另外一个任务则是便利药品流通环节的监控。关于第二个任务，与药改十日谈的主题（价格管制）不大相干，因此暂且存而不论。笔者着重分析“两票制”对药价的影响。
赋予“两票制”之遏制药价的使命，盖因如下基本逻辑：（1）医疗的主要问题是过度医疗，尤其是多开药、开贵药；（2）药价虚高是看病贵的肇因；（3）药价虚高的源头是流通环节过多。依此思维，只要把药品经销商从N多变成一家，甚至没有经销商，让制药企业直销医疗机构，药价自然就会降下来。
但是，无论是既往的管控大招，还是最新的“两票制”大法，都不能达成遏制以药补医、降低药价的政策目标。原因非常简单：以药补医的根源既不在于医疗机构，也不在制药企业，而在于政府对医疗服务实施的价格管制。药价虚高的根源与流通环节多寡无关，而在于政府对医疗机构购销药品实施的加成率管制。至于管制的药品加成率为15%还是0%，都不会改变药价虚高的既有格局。
即便有“两票制”也不能拉低虚高药价。
因为只要药品集中招标实施一天，那么公立医院药品的销售价，在药品零差率政策全面推开之后，将等于中标价。无论药品购销环节压缩到2还是1，最终的药品销售价格还是中标价，这是不变的。
只要医疗服务价格管制存在一天，药品加成率管制存在一天，药品集中招标就无法阻止药价虚高的普遍存在，这已为前后近15年的历史所证明。
而只有把这三项价格管制都废除了，代之以医保机构与医疗机构谈判协商，以打包付费取代按项目付费，药品使用含在医疗费用的一口价之中，药价本身的高低才会无足轻重。
简言之，在三项价格管制都废除的前提下，医保支付制度改革又达到较高境界，就可将药价虚高的顽症化解于无形。
“两票制”的真正功效，是对医药企业和医疗机构既有的运行模式产生冲击。如果“两票制”的实施纳入PPP的百川，将对医药企业和医疗机构的大转型产生深刻的积极影响。PPP是公共管理改革的正宗，但其精义深邃，实操困难，世所尽知。令人欣喜的是，当今PPP的真学，经海内外学者梳理总结，已大布于天下。
在“两票制”下，首当其冲的对象，自然是医药企业。相对来说，制药企业受到的冲击尚属轻微；只是那些以低开大包模式组织产品营销的中小型本土制药企业，必定经历重组的阵痛。一批这样的制药企业，要么被并购，要么自行解散。
如果说医药工业领域市场集中度的进一步提升是大概率的事件，那么医药商业领域大批公司的消亡则是铁定的事件。在以往的医药购销模式中，成千上万的公司以“倒票”、“过票”、“走票”为生，成为医药行业中扩散开来的癌细胞，这早已是众所周知的事实。在“两票制”的冲击下，CSO重组业已成为医药商业领域的新热潮，本文不加赘述。
然而，公立医院在“两票制”冲击下如何进行组织和运行模式重组，尚未受到应有的重视。
其实，医院非核心业务的外包，本身就是医院改善自身管理、提高效率的必然选择。即便是在市场机制的推动下，尤其是在医保支付制度改革落地之后形成的公共契约模式之中，医疗机构也必须大幅度降低运营成本，才能从医保的“打包付费”中留下应有的结余，以支付医务人员的年薪。非核心业务外包，是降低运营成本的最有效方式之一。
“两票制”的实施，有可能意外地推动了公立医院COO重组的进程。实际上，作为公立机构，公立医院以技术和品牌入股的方式，参与民营机构COO的组建和管理，一方面可以行使监督COO管理层的职责，另一方面也可以从COO的运营中获取应有的收益，这正是政府在供给侧改革大潮中竭力加以鼓励的PPP之举。虽然COO的组建、管理和运营之道多样繁复，但COO仍是公立医院重组与发展的正道。
医改与政府行政干预的正道
政府干预必要与否是一个伪命题，而如何以正确的方式施展政府干预才是真问题。要让政府干预走上正道，必须让行政机制以辅助市场机制和社群机制的方式，而不是压制市场机制和社群机制的方式施为。
医保支付制度改革，即政府借助全民医保制度，以集团购买的方式，一方面为所有参保者支付医药费用的大头，另一方面激励医疗机构为参保者选择性价比最高的服务路径。
中国的语境与全球的语境并无二致。建立并完善公共契约模式，是全球性医疗需求侧改革的重中之重。只要医保支付水平足以让医疗机构维持充足的运营经费，医保支付模式采取各种打包付费的巧妙方式，就能在医务人员那里塑造适当的激励结构，使他们唯有为参保者提供性价比高的服务路径才能实现自身收益的最大化。
因此，医改不仅仅是医疗服务的改革，更重要的是医疗保险的改革。医保改革其实是医改的龙头，药品集中招标亦可纳入医保支付管理的体系。
2016年11月8日，中共中央办公厅和国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，其中将药品集中招标纳入医保管理的新取向值得关注。
只要医保支付改革见效，以药补医自动消解，药价虚高不治而愈，作为埋单方的医保机构主导药品的集中采购，就会变成一种可行的选择。
同任何领域一样，医疗领域仅有需求侧的改革是不够的，还需要在供给侧进行改革。医疗供给侧改革必须推进公立医院去行政化，让市场机制在资源配置中发挥决定性的作用，让社群机制在组织协调中发挥基础性的作用。行政机制的正道功能，在于强化市场机制和社群机制的作用。
中国公立医院的运行现状，可以概述为“行政型市场化”。公立医院的运行依赖于收费，而收费的大头，随着医疗保障体系的发展，将会越来越多地由医保机构来支付，这是其市场化的一面。但是，公立医院运行的方方面面，都受到行政管制的制约。价格管制凸显行政型市场化的行政化一面；而对医务人员和医疗机构管理层所实行的事业单位劳动人事工资制度，则是对医疗劳动力市场的行政管制。
医疗供给侧改革的正道是走向去行政化，让市场机制和社群机制发育成熟。其中，解除价格管制，是中国医改的关键一环。
（本文作者系北京大学政府管理学院教授）
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第一日：“医改”变“药改”
第二日：药价实高与药价虚高
第三、四日：药价高的根源
第五、六日：揭秘药品招标那些事
第七、八日：“药品零差率”能遏制“以药补医”吗？
■编辑 余如瑾
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