【十日谈】北大教授谈药改之第7～8日：“药品零差率”能遏制“以药补医”吗？
药品零差率政策的配套措施是对医疗服务的定价进行调整。然而药品零差率来了，医疗服务定价调整却遥遥无期。医院不得不自救，医院药房外包便是其中的一种权宜之策。权宜之策成为新常态，而“以药补医”的格局却依然未变。
医改领域中行政机制扶助的市场机制，就是医保支付制度改革，即政府借助全民医保制度，以集团购买的方式，一方面为所有参保者支付医药费用的大头，另一方面激励医疗机构为参保者选择性价比最高的服务路径。
在中国医改之中，市场机制发育的关键就在于公立医院去行政化。公立医院的现状并非如诸多智者所提及的“过度市场化”，而是行政型市场化。这就是说，公立医院的运营依赖于收费，而此等收费要么来自医保付费，要么来自患者自付，这彰显其市场化的一面；但是，公立医院运营的方方面面都受到行政管制，这又凸显其行政性的另一面。
近年来的“药品零差率政策”，亦称“取消药品加成”或“医药分开”，但此“医药分开”却与全球通称的“医药分开”貌似神不似。药品零差率既未能解决旧问题，反而带来了新问题。
药品零差率来了，医疗服务定价调整未至
药品零差率剑挑公立医院的药品明收入，可是，这一剑却挑开了公立医院运营的面纱，即必须依赖于药品购销的暗收入。依照此规定，公立医院无论是使用还是销售药品，最后的价格只能等于中标价，而中标价则由政府主导的药品集中招标制度确立。显然，在药品零差率下，医院的明收入没有了。
当然，药品零差率还有配套措施：一是医疗服务价格的行政调整，说白了，就是大宗医疗服务项目涨价；二是政府财政进行补偿。很多地方采用所谓的8:1:1补偿原则，即医院损失的药品加成收入，通过医疗服务涨价弥补80%，由财政弥补10%，由医院自己消化10%。
公立医院原本合规的15%加成收入没有了，倘若大宗医疗服务项目的价格上涨，确保医疗服务收费增收15%，那就基本上可以弥补药品加成收入的损失。理论上说，只要在药品收入和医疗收入上弄一个跷跷板，医院的运营应该不会陷入困顿。不少执行药品零差率政策的试点机构，也宣称自己在实行“医药分开”后实现了收支平衡。
可是，近日来却有新闻爆料，情况貌似并非如此。中南大学湘雅医院院长在一次会议上吐槽，由于实施药品零差率政策，相关配套措施不到位，湘雅医院今年年收入减少了2个亿；为了保证医务人员的待遇不下降，医院被迫减少在医疗设备上的投入，医院发展受到负面影响。
作为药品零差率的配套措施，政府财政补贴是由地方政府安排，可是湘雅医院属于部级医院，行政级别高了，但政府补贴也够不着了。总之，政府补贴这10%的补偿没有了，再加上医院必须自己消化的10%，药品零差率政策让医院活生生损失了药品加成收入的20%。可是，该报道却说，“没有收到政府补偿，医院因此承担了近50%的损失”。另外的30%从何而来，语焉不详。
大宗医疗服务价格畸低为什么无法改变
实际上，这些损失源自跷跷板的变形。很多人冀望于药品零差率的另一个配套措施，这就是医疗服务项目涨价。
而大宗医疗服务项目的收费标准偏离市场价格的程度已经到了离谱的地步，例如一级护理收费标准一天12元之类。对于大量偏低甚至畸低的医疗服务项目价格，价格翻两番都不一定准确到位。可是，哪个地方的物价与卫生行政部门敢对大宗医疗服务项目大幅度涨价呢？
2015年3月18日，重庆市物价局和卫计委在发布新政策，对7886项医疗服务项目价格进行调整。其中，肾透析的费用从每月1000元上涨到4000元，挂号费从13元上涨到21元，而核磁共振费用从700元降低500多元。其结果可想而知，共振的人不会很多，大家也不会定期共振，因此百姓不会为此项目的降价而感激涕零，可是肾透析却是定期要做的，其患者的月开支一下子就翻两番了。
于是，重庆市的大批患者来到了市委附近的街道上，赫然爆发了群体性事件。重庆市委和市政府响应民意，在一周内叫停了这项“新政”，于是此举被媒体称为“史上最短命的医改”。进而，重庆市委和市政府要求所有公立医院向患者返还因新政实施而多收的费用。于是，重庆市公立医院在4月份上旬都在忙着打电话，满世界找病人。
一般来说，对于医疗服务行政再定价，大多数地方政府都是悄悄地来、慢慢地弄。很多住院病人的账单长达20页，密密麻麻的项目，谁也看不清，看不懂，那就悄悄涨价吧？最好不要涨老百姓看得见的，例如挂号费之类；实在要涨，也要“渐进主义”。
可是，“渐进主义”一定会造成“远水解不了近渴”的现象，因为药品零差率本身是休克式疗法，一夜之间就让医院的药品加成收入从15%变成了0%。原本指望玩一下跷跷板，但跷跷板的一头急速下降，另一头却只能是缓缓上升。医疗服务价格一时间涨不上去，何时能涨到位也不可知，湘雅的另外30%损失自然难以避免了。
由此可见，湘雅困境绝不会是孤例。全国各地的药改跷跷板，都大同小异。可是，暗中叫苦的人多，公然发声的人少。湘雅医院的院长敢于挑明此事，自然有其底气。但是，绝大多数公立医院院长并没有众声喧哗，但也开始自救。
据湘雅医院院长在报道中透露，湖南的不少大医院已经开始纷纷采取自救行动了。一些医院要求药企返点，至于返点的名目，可以叫做“质量保证金”。湘雅系医院强制要求医药企业按照药品销售额的10%进行返点，以弥补药品零差率给医院带来的损失，凡不接受扣点的药企，医院将停止其供应资格。
此外，还据同一份报道，湖南省商务厅给该省医改办发函，称不少大医院竟然以“医院药品运营成本和药事管理费用无处体现”为由，从2016年6月份开始，连续三个月停止向药企支付药品货款。
药品零差率还带来了其他后果，如医院想方设法限制处方外流，即俗称的“跑方”。
由此可见，药品零差率政策并没有将“以药补医”一剑毙命，反而激发了众家医院以全新的方式探索“以药补医”的全新路径。
“药房外包”成新常态，依然是“以药补医”
药品零差率利剑出鞘，医院药品加成收入瞬间化为乌有。由于医疗服务价格长期处在低价管制之下，医院单凭医疗服务一定会入不敷出。事实上，根据官方统计数据加以计算，公立医院医疗收支常年处在赤字状态。没有药品加成收入来弥补，公立医院的运营必然陷入困顿。
药品零差率让医院药品购销的明收入没有了，于是医院必然会想方设法将药品购销的暗收入合法化。其中，由浙江省诸多公立医院推行的办法，就是将医院的药房运营和药事服务外包给医药公司。承担药房外包业务的医药公司，要把药品购销额25%～30%的收益转移给医院。
药房外包其实并非创新。早在2005年，在当年医药分开舆论的指引下，南京医药（江苏省医药商业领域的龙头企业）曾在南京市的一二级医院中开展药事服务和药房运营托管试点，引起一阵热潮。药房托管的基本模式，在于托管方垄断被托管方绝大多数药品的采购，而这些药品销售额的一部分以托管费的方式返还给医院。
药房托管曾被视为医药分开的一种改革而受到关注，但这一做法其实只不过是药品回扣“合法化”的方式或渠道之一，并非真正意义上的医药分开。很快，药房托管的努力在南京市三级医院中铩羽而归而未能前行。
后来，尽管药房托管也在其他一些地方有所试点，但却由于种种掣肘而零零星星，未成气候。近年来，在药品零差率政策的冲击下，药房托管卷土重来，只不过在很多地方，招牌换了，药房托管变成了药房外包。
药房外包浪潮发轫于浙江。浙江在全省公立医院中全面推开药品零差率政策。与此同时，该省各地对医疗服务项目实施了渐进式的价格调整，大量不大为人注意的医疗服务项目价格上涨。
浙江省公立医院还在政府的鼓励之下率先开展了药房运营外包改革。引发关注的是，在这种外包模式下，发包方医院不仅不给承包方一分钱，反而还从承包方那里获取一定的收入。至于承包药房运营的医药商业企业以何种会计名义给医院供款，则有各种各样的“创新”，诸如药房设备租赁费之类，当然争议也不少。
药房外包，又称“浙江模式”，官方的说法和学界的论证，是从药品供应链管理中为医院运营提供资金。这一做法得到了卫生行政部门的高度肯定，但也有这一模式在其他地方缺乏可复制性的担忧。
这种担忧不是杞人忧天。后来，其他省份也照猫画虎学习“浙江模式”。例如湖北省，由政府出面颁布文件，要求公立医院把药房外包给各路医药公司，要求承揽药品购销业务的医药公司药品购销额的25%作为外包费付给医院。
这种“一刀切”的命令惹恼了众多医药公司。因为湖北医药商业界的情况与浙江有很大的差别。在浙江，公立医院的药品购销业务市场集中度较高，一两家大公司主宰了药品购销，在药价虚高的情形下，承担“药房外包费”是没有问题的。可是在湖北，有很多中小公司承担公立医院相当一部分药品的购销业务，而这些公司购销药品的价格虚高程度较低，因此根本无力承担25%的“外包费”。
除此之外，“浙江模式”在初始发育阶段还曾在公立医院药剂师中引发一阵恐慌，他们担心自己再回药房外包中丧失事业单位编制的身份。但后来发现，这只是虚惊一场，院长们纷纷把药房外包的谈判重任交给了药剂师。在药品零差率政策的冲击下，药剂师也修炼出一身商业谈判的新技能。
上有政策下有对策。药房外包就是药品零差率政策的应对之策。如今，这一权宜之策已经演变成了公立医院运营的新常态。只不过，药品零差率政策原本剑指的药价虚高和以药补医，依然故我。
（本文作者系北京大学政府管理学院教授）
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第一日：“医改”变“药改”
第二日：药价实高与药价虚高
第三、四日：药价高的根源
第五、六日：揭秘药品招标那些事
■编辑 余如瑾
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