"90%的医院销售药品，有50%的降价空间"
医改是事关我国国计民生的重大改革。自2009年至今，新医改跨入第8个年头，各级政府累计投入5.6万亿元，基本建成全民基本医疗保障制度，城乡医保覆盖人数达到13.34亿，占全国人口的96.3%，这是新医改所取得的一个了不起的成就。据国家卫计委最新发布的统计公报显示，与2008年相比，2015年全国卫生总经费上涨了179.23%，达40587.7亿元，个人卫生总支出上涨了107.01%，达12164.0亿元，远高于同期城乡居民人均收入和同期CPI的增幅。政府的巨大投入没有给老百姓带来实实在在的好处,老百姓看病贵仍没有得到解决，最主要原因是现行的省级药品集中招标采购、不得“二次议价”和药品差价率管制三项政策导致了药价虚高、回扣泛滥、大处方、滥用药、廉价药消失、医患冲突、药品生产经营行为扭曲、行业腐败盛行等一系列严重社会问题。建议按照十八届三中全会精神，发挥市场在资源配置中的决定性作用，建立公立医疗机构的药品价格主要由市场竞争来形成的机制，建议恢复医疗机构独立法人地位。
一、药价虚高的程度
2009年新医改启动以来，媒体先后曝光了药价虚高1300%的芦笋片、药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯注射液、葛兰素史克商业贿赂案、福建漳州医疗腐败案等丑闻。实际上，媒体曝光的仅仅是冰山一角。2015年两会期间，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕指出，“90%的医院销售药品，有50%的降价空间”。一语可窥药价虚高已经到了十分罕见的程度。
1.不同企业生产的完全相同药品的公立医院中标价与市场价对比，平均虚高750%
如某直辖市的中标药品价格与不同企业生产的同通用名同剂型同规格药品的市场价进行对比，虚高值（中标价/市场价）最高的药品为骨肽注射液，虚高达5258%，平均虚高达750%。（以下取虚高值前5位的药品举例。）
2.进口合资药品公立医院中标价与国产完全相同药品市场价对比，平均虚高900%
如某直辖市中标的进口合资药品价格与国内企业生产的同品种同剂型同规格药品的市场价对比，虚高值最高药品为乳酸环丙沙星氯化钠注射液，虚高达7421%，平均虚高达900%。
3.基本药物制度实行后，基层医疗机构药价虚高同样严重
安徽省2011年基本药物集中采购的统计数据（截止2011.4.1）：
安徽省基药2010年9月20日至2011年4月1日的采购统计数据，发现采购额前100位的品规占总采购额的66%以上。
湖北公示的2013年12月份基本药物采购数据：
由上表可以看出，同一种药品，其不同规格/剂型的中标价格差异巨大，含量更多的价格反而便宜得多，呈现中标价格倒挂；从采购数量和金额上看，中标价格更高的规格/剂型的月采购金额比中标价低得多的规格/剂型高出319倍和211倍，药品的中标价越高、销量越好。
二、药价虚高的根本原因
药价虚高、回扣泛滥、廉价药消失等问题的程度和范围愈演愈烈，严重侵犯了患者的生命安全，危及民族的整体素质。由于严重低估了上述问题的严重性，以至于没有去认真思考问题的根源。实际上，以上严重问题是药品差价率管制（包括顺价加价15%和零差率）、省级药品集中采购和禁止“二次议价”这三项不当管制政策叠加作用的结果。
为解决药价虚高的问题，我国2001年开始在县及县以上公立医院推行药品集中招标采购政策并于2009年延伸至基层医疗机构，规定公立医疗机构必须按照政府招标确定的中标价采购药品，且不得“二次议价”；2006年又开始在公立医院推行顺价加价15%的政策，规定公立医院只能在中标价的基础上加价15%销售药品；2009年开始推行零差率政策，规定医疗机构只能按照采购价销售药品，不得加价销售。但以上每一项政策实施的结果都事与愿违。因为这些政策都没有处理好政府与市场的关系，都倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的竞争。
1. 顺价加价15%的政策下，药企不得不开展“高定价、大回扣”的竞争
以同一个药品，采购价格即中标价格分别为10元和100元为例，在顺价加价15%政策下，其竞争结果如下：
从医院的角度看，购销乙厂药品可从明处获利15元，好处是甲厂药品的10倍。从医生的角度看，处方乙厂的药品，在暗处可获得40元的回扣，而甲厂药品没有回扣空间。医生的处方行为决定着药品的销量，高价中标有回扣的乙厂药品，必然“淘汰”低价中标无回扣的甲厂药品。因此，在15%的差价率管制政策下，药品生产经营企业不得不采取“高定价、大回扣”竞争策略，必然导致药价虚高、回扣泛滥。
2.零差率政策与顺价加价15%的本质是一样的
零差率政策只是取消了医院明处获得的15%加成收益，并没有触动医生暗处拿回扣的那一部分，而药品的销量依然取决于医生的处方行为。实际上，零差率和15%的差价率在本质上是完全一样的，都是差价率管制政策，唯一的区别在于一个差价率为0，一个为15%，还是让公开的价格竞争机制失灵，还是“谁的药品价格高、回扣空间大，谁的药就卖得好”，还是倒逼药品生产经营企业开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。
然而，新医改以来，有关部门将取消药品加成、推行零差率作为最重要的改革措施，这是因为我们在思想认识上陷入了一个重大的误区：错误的把药价虚高归咎于“以药补医”。如果公立医疗机构药价虚高的原因在于“以药补医”，那么 “以药补医”、“以药补店”的收益率高达40%-65%的民营医院、零售药店的药品零售价为何远远低于“以药补医”收益率被限制为15%的公立医院和取消了“以药补医”、实行零差率的基层医疗机构呢？实际上，“以药补医”有两种，一种是“明补”，指的是医疗机构公开获取的药品购销差价；一种是“暗补”，指医生暗中收受的药品回扣。二者之间天然的存在着此消彼长的关系，放开“明补”就会遏制“暗补”，限制或禁止“明补”就会倒逼“暗补”的泛滥。药价虚高和药物滥用的真正原因，不是医院获得的“明补”，而是给医生的“暗补”。而导致“暗补”的，正是限制“明补”的顺价加价15%政策和禁止“明补”的零差率政策。
3.省级药品集中招标采购和禁止“二次议价”的本质是以行政手段确定医疗机构的药品采购价格
卫规财发【2009】7号文、卫规财发【2010】64号文、国办发【2015】7号文等一系列文件规定所有公立医疗机构都必须按照卫生行政部门确定的中标价采购药品，不得“二次议价”。然而，卫生行政部门主导的药品集中招标采购，既不是招标，也不是采购，而是以“集中采购”、“招标”为名义的政府定价行为。在政府只定价格、不管销售和付款的所谓“集中采购”政策下，药品生产企业为了获得较好的销量，不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。无论是所谓的“带量采购”、双信封、分类采购、招生产企业的新招标模式，还是重庆、广东的药品交易所模式，都是“有回扣的高价药好卖，无回扣的廉价药消失”。十多年来，省级药品集中招标采购方案不断“完善”和“改进”的结果是药品中标价格的“竞争性攀升”，其结果是让医院以比市场价虚高数倍甚至数十倍的价格采购药品却无需承担药价虚高的责任，以政府信誉为药价虚高背黑锅，实际上为“高定价、大回扣”提供了行政保护。
三、三项不当管制导致的其他严重问题
1.导致了企业经营行为严重扭曲
在三项不当管制之下，“高定价、大回扣”是药品生产企业不得不选择的竞争手段，药品招标成为决定企业命运的生死大战。参与投标的药品生产企业必须想尽一切办法、谋求高价中标，高价中标就等于获得一座金矿，低价中标就只有关门大吉。药品高价中标后，药品生产经营企业还必须通过医药代表（或称自然人、药虫子、居间人）为医生做好“服务”，据福建省医保办主任詹积富估计，全国医药代表的人数约为300万，超过了全国医生的数量。由于公立医院药品回扣的比例平均占到药品零售价的35%，巨大的回扣金额，需要通过倒买倒卖税票洗出大量的现金并偷逃税款，这需要大批的中小药品批发企业来“参与”，这就是我国药品批发企业数量高达1.3—1.5万家的原因，且绝大多数批发企业都是做两套账。国税总局2013年的调查发现，有1.1万家药品生产经营企业被查出有违法使用非法发票35.2万份，如媒体已曝光的河北两家公司虚开增值税发票的价税合计就高达7.76亿元。
2.导致了世界罕见的药物滥用
在回扣的直接刺激下，医生的职业道德行为严重扭曲，药物滥用触目惊心。据国内权威机构统计，我国人均每年输液达到8瓶以上，是世界平均水平（2.5-3瓶／年人均）的三倍；世界卫生组织统计数据显示，中国70%以上的输液为不必要的。另有国内权威机构统计，我国每年约有20万人死于不合理用药，其中40%（8万人）死于抗生素滥用。实际上，滥用最为严重的不是抗生素而是中药注射剂。根据河北省药品集中采购中心公布的2013年上半年基本药物采购数据，独家品种、易于围标的高价品种销量的滥用，暴露了新医改后基层医疗机构药物滥用的严重程度。
河北省基本药物销售额前十大品种采购额达3.43亿元，占比为34.04%，有九个是注射剂。
据2012年药品不良反应/事件报告的剂型分布中，注射剂占77.6%。其中中药注射剂严重问题例次数排名前10位的品种依次为：清开灵注射剂、参麦注射剂、双黄连注射剂、血塞通注射剂、丹参注射剂、香丹注射剂、生脉注射剂、血栓通注射剂、脉络宁注射剂、黄芪注射剂。除黄芪注射剂外，其它9种中药注射液都在河北基药采购目录之中，而且采购金额巨大。
中药注射剂的滥用之所以如此触目惊心，是因为中药注射剂大多为独家品规，易于高价中标，更为重要的是，中药制剂可以通过中药材采购，实现低成本的洗钱，进而形成更大的回扣空间，对医生的刺激力度大。
3.导致了医患关系的日益恶化
在三项不当管制之下，医生收回扣成为普遍对象，药价虚高、医生拿药品回扣、药物滥用让患者普遍感受到就医的性价比不值，患者对医生失去了信任，当患者花了钱没有达到预期的治疗效果时就会迁怒于医生，导致病人砍杀医生的恶性事件频发，每年医患冲突案件高达9万起。2012年3月，哈医大医院发生患者杀医事件，致一死三伤，比事件本身更令人震惊和绝望的是，根据一个网站的投票结果显示，对于哈医大的杀医生事件，6161个人次的投票中，竟然有4018人选择了高兴，占到了总投票数的65%。由此可见，医患关系恶化到了不可思议的地步。
上述严重问题被错误的归因于公立医疗机构的逐利机制，并成为有关部门进一步出台禁止逐利、禁止盈利等不当管制的理由。然而，在市场经济的今天，逐利是人的本性，这是一个客观规律。禁止公开逐利，就必然会倒逼隐性逐利，违背规律必然受到惩罚。
四、解决药价虚高问题的建议
从世界范围看，只有实行计划经济体制的国家才对医疗机构的药品购销价格进行全面管制，而在市场经济体制的国家和地区，则普遍建立了与市场经济体制相适应的医疗服务和医疗保障体系，政府均只管医保支付价格，不直接干预医疗机构的药品购销价格。有鉴于此，为解决我国公立医疗机构药品价格虚高以及与之相伴随的一系列问题，提出如下建议：
1.取消政府主导的药品集中采购
政府部门既不是药品的采购者，又不是药品的使用者，根本不可能知道药品真正的市场价值和价格，而且全省一个价，根本不可能适应不同医疗机构采购规模大小、配送距离远近、付款周期长短等客观条件的动态变化，是一件政府不该做也不可能做好的事情。
政府主导的药品集中采购是明显违法。《中华人民共和国招标投标法》第二章第九条规定：“招标人应当有进行招标项目的相应资金或者资金来源已经落实，并应当在招标文件中如实载明。”这说明招标人必须是与招标项目有直接经济利益关系的采购者、付款者，即谁采购，谁就是招标人。《中华人民共和国政府采购法》第六十条规定，“政府采购监督管理部门不得设置集中采购机构，不得参与政府采购项目的采购活动。采购代理机构与行政机关不得存在隶属关系或者其他利益关系”。目前，各省的药品集中采购机构都隶属于省级卫生行政部门，无论是从招投标法还是从政府采购法来看，现行卫生行政部门主导的药品集中招标采购都明显违法。
我国公立医疗机构的药价虚高十倍乃至上百倍，危害巨大，都是招标所致。有鉴于此，必须取消政府主导的药品集中招标采购，把确定药品采购价格的权力归还给真正的药品采购主体——医疗机构。
2.取消顺价加价15%、零差率等药品差价率管制政策
只有让公立医疗机构的药品采购回归为“药品采购价格越低、获利越多”这一正常的导向和机制，医疗机构才有动力降低采购价格，才会以底价购进，药企就没有必要实施“高定价、大回扣”的非法竞争方式，只能以价格、服务和品牌为主要竞争手段；底价购进就没有回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就没有过度用药的动力，药物滥用就会得到遏制，患者的药费负担将因为用药量的减少而大幅下降，且少受药害之苦，医患关系就会得到改善。如湖北夏小中医院、亚心医院（民营）没有执行“三项政策”，药品全是自主采购，基本没有发现医生拿回扣，药价普遍低于公立医院，医患矛盾也较少。同样的药品，零售药店价格低于公立医院，就是免受不当政策管制、正常市场竞争的结果。
3.按照十八届三中全会精神，实施政府只管药品医保支付价的政策
实施政府只管医保支付价并动态调整的政策，既有利于发挥“市场在资源配置中的决定性作用”，又有利于“更好发挥政府作用”。在政府只管药品医保支付价的政策下，医疗机构有通过降低药品采购价格获利的动力，必然促进与药品供应商开展公开的价格竞争，这不但符合“凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预”的精神，而且这种公开的价格竞争机制有利于政府摸清医疗机构的药品实际采购成本，获知药品价格的真实信息，帮助政府科学合理确定和调整药品医保支付价格，大致的测算出医疗机构的实际收支状况和医生的实际收入水平，进而为支付方式改革、医药分家、医疗服务价格调整、医生薪酬制度改革等奠定基础。
4.借鉴国外政府对医药管理的成功经验
日本和我国台湾地区的实践证明，在有医药不分家传统的东方，政府只管药品医保支付价并动态调整的政策既符合国情，又尊重市场规律，效果非常好。日本自1974年实施政府只管医保支付价并动态调整的政策后，1975-1985年，日本药品价格指数下降了近50%。
世界卫生组织2000年对所有成员国卫生系统整体评价排名中，日本的卫生水平和整体达标成就均排第1位。台湾用占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度；诺贝尔经济学奖得主克鲁德曼曾于2008年盛赞台湾全民健保堪称各国典范；英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标将台湾列为第二名，仅次于瑞典。日本和台湾之所以能够取得如此辉煌的成就，很重要的一个原因就在于政府只管药品医保支付价政策，调动了医疗机构压低药品采购价的积极性，不但让药品的价格持续走低，而且让医生几乎没有收受药品回扣的空间，遏制了回扣所刺激的药物滥用。
（原文标题：我国公立医疗机构药价虚高的原因及解决办法；作者单位：湖北省人民政府参事室；文章来源：第六届中美健康峰会）
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