带量采购如何影响临床用药？

　　关于中国临床最大的不确定恐怕是：今年开始正式启动推行的“4+7”带量采购政策，将会对临床一线用药产生什么变化？虽然去年底快速开展推进了“4+7”带量采购谈判，随后辅助用药目录制定、DRGs探索性推广等医药政策很多，但从目前来看，最快、最直接影响临床用药的还是带量采购。

　　　

转向“支付适应症”

　　

　　很多人包括医生在内都觉得：“‘4+7’带量采购目录中的药物品种才这么一丁点儿，还不到目前临床使用药物的1%，能产生什么重要影响？”这只是站在一个固定的视角看问题，要知道本次带量采购虽然谈判纳入的药物不多，但都是如高血压、高血糖、高血脂、乙肝等慢性病用药，而且根据带量采购谈判的通知文件精神，这些药品都是目前临床常用药，整个药品销量并不低，甚至可以说是非常高。

　　

　　国家为什么会推出带量采购政策？从国家医保局成立到由其主导此次带量采购试点，足以说明：我国临床药物的推荐和指导权正逐渐由“机制适应症”往“支付适应症”的方向变革。

　　

　　过去，临床医生都看重药物的作用机制，因为在医生的思维中，“理-法-方-药”的逻辑顺序是天经地义不可更改的。另外，我国医患间的疾病药物信息极度不对称，同时患者知情权也历来为临床所忽视，因此我国临床上“off-lable”的超适应症用药时有发生，并且这样的扩大范围使用药物行为也会为临床医生内心的那句“机制上说得通”所原谅采纳。

　　

　　这里姑且不论“从机制出发”的超适应症用药是否合理，单就支付角度看，超适应症必然导致医疗费用增加。随着国家医保局对临床药物准入、采购、指导使用等作用增加，临床医生必须转变过去头脑中固有的机制适应症，从支付适应症的角度去重新审视药物。其实，这种临床用药行为在国外医生同行中习以为常，只不过我们现在才开始做，很多医生会不习惯。

　　　　

未中标竞品空间消失

　　

　　带量采购政策虽然也为那些没有进入带量采购招标目录的同类竞品留下了销售空间，但真实世界中，这样的空间会迅速消失。

　　

　　因为根据带量采购的指导文件精神，临床医疗机构首先要满足或保证带量采购品种的数量，再开放同类未进入带量采购的竞品。这些带量采购目录中的品种绝大多数在临床没有大范围使用过，这样一个新鲜面孔进入临床一线，无论是病人还是医生都有一个逐渐认识适应的过程，所以要完成事先承诺的数量存在困难。既然完不成，那就继续不开放未带量品种，这将成为将来的常态。

　　

　　另一方面，对于中标和未中标的品种，如果医疗机构同时并行，或者每个月先处方带量品种2~3周，最后一周再开放非带量的品种，必然导致带量的销量无法保证。由于未中标的品种先占有临床使用心智，其销量几乎不会有损。

　　

　　现实中，医院往往分为两种类型，一为政绩驱动型，二为处罚驱动型。

　　

　　政绩驱动型医院主动设立各种比医保保量政策更激进的方法推进中标品种的销售，因为这主要取决于医院领导能否凭此获得升迁机会，所谓“上有所好，下必甚焉”。

　　

　　绝大部分医院属于处罚驱动型。中国人讲究中庸，不会主动充当出头鸟，因此很多医院都会采用其他医院相近的方法来执行带量采购政策，不会激进地推动中标品种销量。这时，就要看国家医保局的处罚力度了。相信在这场博弈中，会有出乎意料的严厉处罚力度，但不会全面追责，因为“法不责众”，所以可以预期，未来各家医院和医生对带量采购的推动也是走走停停，但最终会进入整体带量的局面。

　　　

有推广的异分子药上位

　　

　　目前来看，带量采购的品种确实很少，而且每个治疗领域也仅有个别药品进入带量采购，按照目前临床推广驱动的药品销售局面，可以很确定地认为：只要一个治疗领域同时存在无推广中标药品和有推广异分子药品，医生必然会逐渐放弃带量的分子药品，哪怕这是他过去习惯了多年的药物，改为处方有推广的异分子药品。特别是那些新近上市、推广力度加大、市场概念新颖的品种，如糖尿病领域内用DPP-4替换磺脲。

　　

　　但是在高血压、高血脂领域，目前尚缺乏类似新上市、新概念、新机制的药品。值得关注的是，原先一贯被认为超级难卖的pcsk9抑制剂，可能借势有上量机会。

　　

　　目前，很多临床医生抱怨或怀疑带量采购可能存在药品质量问题，这只是匹夫管窥，因为国家推进医改的决心不会动摇，医改过程中解决群众“看病贵”“看病难”的总体设计思路不会改变，因此不要怀疑国家采用各种手段打压药价的决心和信心。这是最高政治原则，不容任何怀疑和改变。

　　

　　带量采购试点正式推进，临床医生的用药话语权正在逐渐弱化，如何改变过去传统的医疗思维，适应接受“支付适应症”，学习掌握服务技能，利用所学服务病人才是目前临床大夫应该深入思考的问题。

■编辑 范晓艳