原发性高血压临床路径 (2017年版)

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高血压患者若不有效控制血压,可能会对心脑血管,以及肾脏等靶器官造成损害,严重者产生诸多危害,诊断为高血压的患者应及早就医,遵医嘱,长期服药控制血压。以下是中华医学会发布的原发性高血压临床诊疗流程,供您参考。

一、原发性高血压临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为原发性高血压(ICD-10:I10xx11)。

(二)诊断依据。

根据《中国高血压防治指南2010》(中国高血压防治指南修订委员会,2010)及JNC8与ESH相关指南。

1. 高血压的定义:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压

2.根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和3级(见表1)。当收缩压和舒张压分属于不同级别时,以较高的级别为准。表1 血压分类水平和定义

 

3.寻找心血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况,按心血管风险分层(见表2):

表2  高血压患者心血管危险分层

4.除外各种继发性高血压

(三)进入路径标准。

1. 第一诊断为原发性高血压(ICD-10:I10xx11)。

2.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

(四)标准住院日为7-10天。

(五)住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

血生化(钾、钠、钙、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐);估算的肌酐清除率或肾小球滤过率;全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图。

2.根据患者病情进行的检查项目

餐后2h血糖、糖化血红蛋白或口服糖耐量试验(当空腹血糖>6.1mmol 时测定)、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者);24 小时动态血压监测(ABPM)、24小时心电图、超声心动图、颈动脉超声、眼底、胸片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等、肾和肾动脉CT或超声。对有合并症的高血压患者,进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

(六)治疗方案的选择。

1.非药物治疗(生活方式干预):减少钠盐摄入,增加钾盐摄入;控制体重;不吸烟;不过量饮酒;体育运动;减轻精神压力,保持心理平衡,规律及充足的睡眠。

2.高血压的药物治疗:

(1)常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂和β受体阻滞剂五类。此外,α-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

(2)降压药物的联合应用:Ⅱ级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群,往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物,以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。如仍不能达到目标水平,可在原药基础上加量或可能需要3种,甚至4种以上降压药物。

3.调脂治疗:首先应强调治疗性生活方式改变,当严格实施治疗性生活方式3-4 月后,血脂水平不能达到目标值,则考虑药物治疗,根据血脂异常的类型选择药物种类,胆固醇升高为主的患者一般首选他汀类药物

4.抗血小板治疗:高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林(75mg~100mg/d)进行一级预防高血压伴缺血性心血管疾病可用小剂量阿司匹林(75mg~100mg/d)进行二级预防。

5.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

无。

(八)手术日。

无。

(九)术后恢复。

无。

(十)出院标准。

1.血压水平得到有效控制。

2.无其他需要继续住院的并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.  发现有继发性高血压的病因。

2.  病情危重。二、原发性高血压临床路径表单

适用对象:第一诊断为原发性高血压(ICD-10:I10xx11);

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日  7-10

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

完成病史采集与体格检查

监测血压、心率、呼吸、药物反应等情况

描记心电图,评价初始心电图

上级医师查房:危险性分层,靶器官损害和治疗效果评估,制订诊疗方案

□完成病历及上级医师查房记录

高血压常规药物治疗

上级医师查房:评价靶器官损害

完成病历、病程记录、上级医师查房记录

监测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况

继续或调整高血压药物治疗

上级医师查房:评估治疗效果,修订诊疗方案

完成上级医师查房和病程记录

监测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况

继续和调整药物治疗

长期医嘱:

高血压常规护理

□一级护理或二级护理

低盐低脂饮食

□持续心电监测(必要时)

根据血压水平和危险分层酌情加用降压药物

阿司匹林(酌情)

□调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

描记“18导联”心电图,胸部影像学检查

血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂四项、尿酸、尿常规

□24小时动态血压监测、24小时动态心电图

□超声心动图

□眼底检查

长期医嘱:

高血压常规护理

□二级护理

低盐低脂饮食

□持续心电监测(必要时)

降压药物

阿司匹林(酌情)

□调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

□餐后血糖或糖化血红蛋白(酌情)

□颈动脉超声(酌情)

□ABI或PWV(酌情)

□肾、肾动脉CT或超声(酌情)

长期医嘱:

高血压常规护理

□二级护理

低盐低脂饮食

降压药物

阿司匹林(酌情)

□调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

□实验室检查异常指标复查

护理工作

协助患者或其家属完成办理“入院手续”等工作

□静脉取血

配合医疗工作

生活与心理护理

根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼

生活与心理护理

一级及二级预防宣教

变异

□无□有,原因:

□无□有,原因:

□无□有,原因:

护士

签名




医师

签名





 

时间

住院第4-6天

住院第7-9天

住院第8-10天

(出院日)

上级医师查房:危险分层与靶器官损害的评估

测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况

确定下一步治疗方案

□完成上级医师查房记录

上级医师查房与诊疗评估

完成上级医师查房记录

治疗效果、预后和出院评估

确定患者是否可以出院

□康复和宣教

如果患者可以出院:

通知出院处

通知患者及其家属出院

向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期

将“出院总结”交给患者

如果患者不能出院,请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

一级与二级预防的方案

长期医嘱:

高血压护理常规

二级护理

低盐低脂饮食

根据临床评估酌情调整降压药物

阿司匹林(酌情)

□调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

□ 

□ 

□ 

□ 

□ 

长期医嘱:

高血压护理常规

二级护理

低盐低脂饮食

降压药物

阿司匹林(酌情)

□调脂治疗:他汀类药物(酌情)

临时医嘱:

□心电图、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规

□其他异常指标的复查(酌情)

出院医嘱:

低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)

监测血压心率

控制高血脂、糖尿病等危险因素

出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、利尿剂等

定期复查

□ 

护理工作

心理与生活护理

根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者的治疗与活动

□一级及二级预防教育

心理与生活护理

根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者的治疗与活动

一级及二级预防教育

□出院准备指导

帮助患者办理出院手续、交费等事项

□出院指导

变异

□无□有,原因:

□无□有,原因:

□无□有,原因:

护士

签名




医师

签名





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