蚌埠市实施基本医疗保险支付方式改革

    日前，我市印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(以下简称《实施方案》)，对下一步全面深化医保支付方式改革作出具体部署。医保支付方式变了，未来看病就医将发生哪些变化，老百姓可以从中得到哪些实惠？记者就此采访了市医改办相关负责同志，对《实施方案》进行解读。

　　为何一定要改革？

　　“医保支付方式改革是‘三医’联动改革的牛鼻子，我们希望以此为杠杆，充分发挥医保基础性关键作用，撬动新一轮医药卫生体制综合改革。”市医改办负责人向记者解释，基本医保支付指的是医保基金用于购买的医疗服务和随之发生的药品、耗材等医用商品的费用。但因种种原因，代表参保人与医疗服务提供方博弈的“医保”，在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用一直没有充分发挥。

　　此外，随着医改的深入推进，建立分级诊疗体系，推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、改善医疗服务行为、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出了新的要求。

　　为充分发挥医保的经济导向作用，确保医疗保障制度长期可持续运行，我市根据国家、省有关医保支付方式改革的文件精神，结合本地实际，出台了《实施方案》。该方案将进一步完善医保支付体系，加强医保基金预算管理，通过规范边界、建立机制，着力保障参保对象基本医疗需求，提升和扩大基本医保覆盖面，促使医疗机构建立自律机制，扭转医保管理和费用控制的不利局面，有效促进医疗、医保、医药联动改革。

　　为了体现地方医改特点，《实施方案》在起草过程中广泛听取各方意见，认真梳理研究反馈意见，在充分考虑医保基金承受能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素基础上，围绕分级诊疗制度建设、城市医联体建设、家庭医生签约服务等关键领域，突出重点，探索创新，分步推进。

　　新政着力点在哪里？

　　“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，让有限的医保基金发挥最大效用，是这场改革的重中之重。”市医改办的刘占海，于去年医改工作机构人事调整后划转到位，之前他曾就职于市人社局医保科，有着多年与医保打交道的经历。

　　在刘占海看来，《实施方案》是对原有粗放又单一的医保支付方式的一次彻底“革命”。过去，医保管理部门对医疗机构采取总额控制的支付方式，医保部门在向医疗机构支付费用时不管实际发生的医疗费用是多少，都将以事先预算好的总额作为最高限额对医院进行支付，这很容易出现医院因迫于超支压力，将患者拒之门外等极端案例。

　　“事实上，医保部门实施总额控制的初衷之一，是挤出医院的不合理收入，让医保资金不至于过度使用。”刘占海坦言，比如针对一个病例，到底该使用何种药物，进入什么样的临床路径，临床医生掌握着更大的决策权，这也是多年来大处方、分解收费等行为屡禁不止的原因之一。

　　为此，《实施方案》通过全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并积极探索按点数法付费，实施按人头、按床日等付费方式改革，彻底改变总额预付为复合支付，实现了支付方式更为精细多元。

　　如何实现医保控费？

　　“为适应不同疾病、不同服务特点的支付方式，我市积极开展付费方式改革。”采访中，市医改办相关负责人为记者逐项梳理了各项支付方式的适应范围，以及相互间的补充与协调关系。

　　比如，《实施方案》在按病种付费方面，将日间手术、日间化疗等所发生合规费用，纳入按病种付费范围。同时持续推进二级以上公立医院按病种付费执行率，2018年实现200个病种40%执行率，到2020年，全市二级以上医疗机构按病种付费执行率70%以上。

　　市医改办提供的今年1-7月份全市公立医院按病种付费和按临床路径管理出院例数统计表显示，1-7月份我市出院126657人次，同比增长8.39%，其中按病种付费的出院52609例，同比增长29.05%；按临床路径管理的出院71451例，同比增长24.56%。

　　除了大力推行按病种付费，《实施方案》还持续扩大按病种付费范围，病种数从2012年的27个拓展到当前的372个，像儿童白血病、先天性心脏病等具有重大社会影响的疾病也被纳入其中。

　　据介绍，把某种疾病的诊断、检查、治疗等进行综合考虑，政府部门给定一个收费标准，这种按病种收费的方式不仅患者能知道自己看病需要花多少钱，医疗机构也能主动参与进来，实现控费的同时提高医保基金的使用效率。

　　值得一提的是，《实施方案》还将结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，实行差别化医保支付政策，拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例，对符合规定的转诊签约患者，只计算一次住院起付线，同时适度提高医保报销比例。

“差别化支付政策可以有效促进‘病人、基金、医生’下沉，提高基层医疗机构诊疗服务能力，进一步发挥好医保基金支付在分级诊疗、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员到基层首诊。”该负责人如是说。(来源：蚌埠新闻网)

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