【新春纪事】山东省立医院心外监护室医护团队应用俯卧位通气技术成功救治一例Ⅰ型主动脉夹层患者
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“腊月二十五，推磨做豆腐”！
2018年2月10日，农历腊月二十五，春节的气氛已是非常浓郁，百姓们沉浸在一片节日的欢乐中。来自淄博的商先生一家更是乐上加喜。因为，身患Ⅰ型主动脉夹层的商先生经历了12天的治疗与康复，今天要出院了。
12天前，一辆疾驰而来的救护车把身患Ⅰ型主动脉夹层的商先生送到了三号病房楼前，随即被医务人员紧急送入心外监护室。情况危急，挽救生命刻不容缓！
Ⅰ型主动脉夹层为心脏大血管疾病的头号杀手，极其凶险，24小时内死亡率高达33%，48小时内死亡率达50%以上！很多患者手术前因吃饭，喝水，咳嗽，甚至打喷嚏而导致夹层破裂失去生命。该名患者已出现低氧血症，生命危在旦夕！
越早手术，患者生还的几率越大。经周密的术前检查和充分的术前讨论，由心脏大血管外科科主任邹承伟主刀，麻醉、体外循环、手术护理以及监护团队迅速组建成多专科团队，为患者在全麻深低温停循环下实施主动脉窦部成行+升主动脉及全弓置换+支架血管象鼻术。手术从下午两点开始，深低温停循环，吻合血管，置换瓣膜，停机，心脏复跳，止血，关胸……历时八个小时，手术圆满成功，生命暂时转危为安。
当天晚上十点，患者刚返回病房即出现严重的低氧血症，呼吸机吸入氧浓度100%，PEEP10cmH2O，氧分压仅为52mmHg，氧合指数低至52，提示患者出现严重呼吸功能障碍。因患者术前肾脏缺血，术后肾功能出现异常，行持续床旁血液净化治疗（CRRT）。术后第二天，患者氧分压仍然未见改善，仅为65mmHg。纠正低氧血症，避免因缺氧导致的多器官损害成为术后亟待解决的关键问题。
低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压降低（PaO2＜60 mmHg）与血氧饱和度下降（SPO2＜90%）。治疗方法一般包括简易面罩，有创或无创机械通气以及高压氧舱治疗等，近些年随着危重症护理技术的发展，医护人员逐渐开始应用俯卧位通气技术治疗一些呼吸衰竭、急性呼吸窘迫症的患者。俯卧位通气是一种重要的肺保护性通气策略，指在施行机械通气时，将患者置于俯卧式体位，以增加背侧肺泡膨胀，从而更好地改善患者氧合状态。经过科室讨论决定，为该患者实施俯卧位通气技术成为最佳选择。
但是，Ⅰ型主动脉夹层术后患者大幅度变换体位会导致血流动力学改变，引起手术吻合口出血，危及患者生命。同时，该患者体重达102公斤，身上带有多根引流管及动静脉置管，各项风险因素，无一不是实施俯卧位通气的困难与挑战，据文献报道，国内鲜有对此类患者实施俯卧位通气技术的案例。
此前，心外监护室已经多次为小儿先心病及成人冠心病术后患者实施俯卧位通气技术，已积累了一定的经验。医护团队针对此患者制定了个性化的实施方案，在护士长的协调指挥下，特护小组分工协作，一人负责气管插管的固定，保持患者呼吸通畅；一人负责血滤管道、引流管道、动静脉置管的安全，保证实施翻身过程中治疗的连续；两人借助翻身易进行体位摆放。俯卧位完成后，护理人员妥善固定各个管道，对易受压部位进行皮肤保护，监测心电、机械通气、血滤等的各项指标，充分确保患者的安全。最终，俯卧位通气技术安全而顺利地实施，半小时后，复查动脉血气分析，氧分压由65mmHg升至86mmHg，逐渐降低患者吸入氧浓度，2小时后患者氧分压达178mmHg，经皮测氧饱和度为100%，患者吸入氧浓度渐降至40%。两次俯卧位通气后，患者肺部氧合明显改善。术后第6天，患者顺利拔除气管插管，术后第13天患者康复出院。
据文献报道，俯卧位可改变重力性胸腔压力梯度，使萎陷肺泡重新开放，渗出液重新分布，改善通气/血流比值，肺功能残气量增加，从而改善患者氧合，促进患者康复，减少在监护室的滞留时间。我院心外监护室自2006年探索开展小儿俯卧位通气技术，先后为几百例小儿心脏手术患者实施了此项技术，并于2014年实施了山东省首例成人心脏手术患者的俯卧位通气技术。此次在省内率先为主动脉夹层术后行机械通气并CRRT患者实施俯卧位通气技术，是心外监护室医护团队的又一次大胆实践，高超的技术、先进的理念、精诚的团队合作是科室俯卧位通气技术顺利实施的关键，也是我院心脏外科对危重患者成功救治的有力保障。
