严格的“药占比”能成为抑制药费上涨的杀手锏吗？
2017年，“药占比”成为一把时刻悬在各个公立医疗机构头顶的尚方宝剑。国卫体改发〔2017〕22号文件《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》提出：巩固完善前4批试点城市公立医院综合改革。巩固取消药品加成成果，进一步健全公立医院维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和科学合理的补偿机制。到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。“药占比”已经成为医改一项重要的政策工具。
药占比，在我国是指公立医院内，在门诊和住院的医疗费用中，药品消费所占的比例；另外也有一种宏观的概念，即药品占卫生总费用的比例，卫生总费用除了医疗机构，还包含公共卫生及零售药店。这是两种完全不同的统计思路，在具体运用中，会产生具体的偏差。
很多学者认为，药占比原是一项医院管理中自然存在的技术性指标，在深化医改以来，被调整为用于考核具体医院的刚性指标。跟当年的省级药品招标、药事委员会制度一样，在控制药品使用方面，发挥了立竿见影的作用，但却因为忽略了不同类型、特点、层级医院之间的差异，干预了正常的医疗服务行为。某些地区医疗机构因为药占比目标未能完成，只能通过在年底暂停医疗服务等方式过关。
这些争议背后，我们也看到，合理的医疗行为会形成合格的药占比指标，但合格的药占比指标不一定等同于合理的医疗行为。以推动合理用药为目标的政策虽多，但是很难从根本上解决问题。
“药占比”从技术指标转为政策工具
早在1990年，我国在卫生总费用的测算工作中纳入了“药品费用占卫生总费用比重”指标，这是目前所找到的官方资料中首次出现“药占比”这一概念。
1994年，为控制医疗费用和药费快速上涨的现象，上海推出了“总量控制，结构调整”政策，把控制药品费用比重作为改革的目标之一提了出来。
因此，从某种意义上说，上海率先使用了这一政策工具，具体做法是在控制医疗费用总量基础上，控制医疗服务收入和药品费用两个指标的增速指标，要求药费增长指标明显低于服务收入增长指标，最终优化费用结构，实现医疗费用总量合理增长的目标。上世纪九十年代，我国通货膨胀率一度高达20%以上，上海市通过改革使得医疗费用增长率与通胀维持在同步水平，并远低于改革前年均30%以上的增长率。
随着上海在管理上的成功，中央层面逐步推广上海经验。
1997年，中央文件提出降低药品费用在医疗机构收入中的比重。2000年，城镇医药卫生体制改革文件正式推广总量控制结构调整政策。
2009年，新医改正式启动，改革初期“药占比”主要作为常规统计和监测指标，在政策上并没有特别强调。但随着医疗费用的快速增长，政府部门对药占比指标的重视程度不断增加。
2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，要按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，降低药品和卫生材料收入的比重。目前“药占比”政策是最受关注，也很有争议的控费指标和手段之一。
在我国，医改政策主要针对公立医院，公立医院的收入来自于医保基金，我国的医保终究不是福利制度，从政策上，必须严格抑制医疗费用的不合理增长。仅从指标看，我国药占比在管控之后，下降了不少。门诊药占比从2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院药占比是从2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。2000-2015年以来，我国的“药占比”在数据上总体趋于合理化。
这一指标从工具转为政策，究其原因是，我国药占比总体上已经太高，不得不采取改革措施；更重要的是，配合公立医院的改革，仅仅取消药品加成，不能促进合理用药，医疗机构不靠药品养医，就得靠耗材养医，或者靠二次议价养医，在医疗服务价格没有调整到位的时候，很难解决公立医院的机制问题。十二五期间，仅仅通过招标，并没有控制住医疗费用的上涨，而且大幅度降价也不太现实，在各地，已经没有太激烈的压价了，药占比可以说是一种“医改”，直接关注公立医院在行为上的改革。
国外“药占比”真的低吗？
根据目前能搜索到的数据，OECD国家（35个市场经济国家组成），药品费用占总费用的平均比重是15.7%，数据高者有30%，低有7%。最具代表性的发达国家是澳大利亚，药占比为5%。根据欧盟经济委员会，欧盟国家的公立及私立医院的药占比为19%。而中国最早出现的药占比数据是上海的统计，高达49%，是OECD国家平均水平的三倍多。目前，从用药金额上看，中国总金额是美国八分之一，欧洲的三分之一，日本的十分之一。从人均用药金额看，我国处于全球可统计的国家中的中游水平。此外，中国卫生总费用占GDP的6%，在国际上符合平均水平。
但是，药占比不能说明一切。
首先，各国药占比的统计口径不同，例如，如果光算医院，有些国家门诊不设药房，医院药占比只看住院的数据；有些欧洲国家不统计住院病人的药占比，所以在OECD国家，如果考虑住院费用，药占比至少提高11%百分点。
其次，显而易见，药占比的高低取决于分子（药品消费总金额）和分母（卫生总费用）。美国的药品消费总金额是中国的2倍，而卫生总费用是中国的4.5倍。因此，在分母更大的情况下，美国药占比更低。打个类似的比方，中国的GDP排世界第二，但人均只能排在中游。
第三，在发达国家，药占比一般达到20%，占费用大头的80%是医护人员的劳务费用。这一点与我们刚才谈到的分母有关。欧美国家劳务价格远远高于中国，美国的平均工资几乎是中国的7倍。发展中国家，尤其是中国，劳务成本仅仅是发达国家的十分之一。另外，欧洲的研究显示，欧洲十三个发达国家，在过去十年，药占比都出现了下降。原因是，药品的使用比较稳定，虽然新药出现会提高药品消费，但也带动了老药的降价，而且这些年新药研发不顺，上市的新药不多，而随着工资的提高，医生收入的增长，药占比必然下降。虽然去年我国药占比已经降到了30%，但是，我国的药品消费一直高速增长，人均医药费用保持快速的上升势头。2015年我国人均药品费用达到了1176元，2016年则达到了1300元。
从这个角度看，药占比应该作为一个参考指标而非决定性指标。
“乱世”须用重典？
有些学者认为，中国的药占比和用药金额不是管得太严，而是管得太松，如果乱世用重典，也许能迅速解决不合理用药的问题。
在卫生系统内，大家一致认为，天津采取的措施最严厉，效果也最好，药占比呈断崖式下跌，由2016年的45%，直接控制到30%。
“天津经验”来自天津市第三中心医院，早在2008年10月他们就采取了强力措施，通过召开药事委员会审核静脉制剂，并建立《中成药使用管理规定》，剔除院内中药静脉制剂18种，并对仅剩的2种制剂，限定科室，限定指征，并规定需科室主任申请使用，从而使这家医院很早就把药占比降低到30%以内。
但是，一位著名的行业专家的撰文道出了“药占比”政策的无奈，他指出：“药占比”是一个结果，不是原因，它确实反映了我国医疗行业的一些问题，但不是造成医疗行业一系列问题的罪魁祸首。“药占比”作为一项指标，是事物客观的一种反映，但任何一项指标都有局限性，也有扭曲或失真的表象。如果我们过分强调或关注某一项指标，可能会造成假象，并带来相反的结果。
各级卫生行政部门的不合理用药原因不同，当把降低“药占比”作为医疗机构一项重要的考核指标，并采取强硬的、一刀切的管控措施时，不仅不能针对性地解决医疗领域现存的问题，反而使医院的医疗行为陷入扭曲，并影响到患者的基本利益。
