崇州市医保局以“微腐败”治理为契机， 重拳出击专项治理反复住院异常就医问题

     侵害医保基金安全问题，损害的是全体参保群众的切身利益，崇州市医保局以“微腐败”专项治理工作为契机，以举报信件为线索，突出重点对我市民政“一站式”定点医疗机构全面开展稽核检查。主动把解决侵害群众利益的问题作为对最广大人民群众负责的具体行动，作为“微腐败”专项治理的有力措施，以实际成效回应群众关切。

以举报信件为线索  深挖疑点数据

2017年5月初，崇州市医保局收到一封关于我市民政五保、低保、优抚对象长期反复住院的举报信，引起了该局领导的高度重视，根据举报线索，崇州市医保局充分利用实时在线监控系统，筛查出自2016年1月1日以来近一年多我市民政人员重复住院12次以上的共计69人、1166人次，发现民营医疗机构住院人员结构中民政对象占比较大，反复住院问题突出，医保局当即召开稽核工作会，确定专门针对入出院管理开展专项稽核检查，以筛查出的疑点数据确定稽核对象。

以基金安全为核心  开展专项稽核

针对民政对象住院异常情况，崇州市医保局主动积极作为，重拳出击，一是成立两个专项稽核组，并抽调医保库专家，快速对辖区内济康医院、博爱医院、长征医院、众康医院等10家民营医疗机构开展了专项稽核检查。二是成立两个入户调查组，由人社局监察大队、医保局稽核队员组成，对长期住院的民政救助人员进行入户走访调查，核实住院的真实性并现场宣讲医保政策。通过检查组的现场查看、专家论证、长期住院疑点数据前后比对，发现我市部分医疗机构在对民政人员住院管理方面存在入院指征把控不严、分解住院、不合理用药、过度检查、重复检查等突出问题。本次专项稽核，追回违规金额共计166580.66元，其中：入院指征不足21人次，涉及金额37470元；重复检查、不合理用药等违规金额129110.66元。扣减保证金共计316497.70元，并对违约医疗机构做出了限期整改和暂停拨付的违约处罚。通过此次专项稽核，及时纠正了部分医疗机构入出院管理的违约行为，遏制住了无住院指征反复住院的乱象，及时挽回了医保基金的不合理流失。

以源头治理为目标  形成制度成果

为了加强我市民政救助人员住院就医的规范化管理，崇州市医保局从制度层面上再发力，建立“月报表、月巡查”常态化监管机制和风险防控措施, 今后巡查工作中稽核对象是开通民政“一站式”定点医疗机构的，在院低保、五保对象的病历作为必检内容。同时，医保局及时将此问题向“崇州市查处和防范社会保险欺诈工作联席会办公室”做了专题汇报，已引起联席会的高度重视，5月15日，市人社、公安、卫计、民政、法院、检察院等成员单位在分管副市长的主持下共同召开联席会，会上明确了各部门监管职责，议定多部门要形成合力，多元治理，严厉打击利用五保、低保、优抚对象进行虚假住院、不正当让利、骗取医保基金的违法行为，对涉嫌医患合谋骗取医保基金行为的，公安、司法等部门要依法追究法律责任。

医保是群众很关注的热点，涉及参保群众的切身利益，崇州市医保局将一如既往地以确保基金安全为核心，高度重视群众诉求，积极主动履职尽责，不断探索践行稽核方式、创新手段，努力维护好全市医保基金安全完整，保障好参保群众切身利益。