皮肤科学系列讲座—荨麻疹与药疹
荨麻疹( urticaria)是由多种因素引起的皮肤黏膜小血管扩张、通透性增高而出现的限局性水肿反应。其表现为风团、瘙痒。中医称“瘾疹”，俗称“风疹块”。
病因病机
中医认为本病禀赋不耐所致
其基本病机有：
①外感风寒或风热之邪郁于肌肤，致使营卫失调而发病；
②服食鱼虾、荤腥等发病或饮食失宜致湿热内生，复感风寒风热之邪，肠胃湿热内不疏泄外不透达；
③平素体弱，气血虚，卫外不固，血虚生风，致使病情反复；
④情志不畅，冲任不调，肝气郁结，郁而化火，灼伤阴血，肝肾不足，肌肤失养，生风生燥所致。
西医认为病因复杂，慢性荨麻疹找不到确切病因，常见因素有：
1、食物
主要为动物蛋白，如鱼、虾、蛋、奶、蟹、肉、蕈类、草莓等；食物物中的颜料、防腐剂、调味品等也可引起。有的食物是使机体发生变态反应而发病；食品分解后的碱性多肽是组胺释放物。有的蛋白食入后没被完全消化而使人体吸收了胨和多肽而导致
2、药物
机体产生变态反应而发病。常见的抗生素有青霉素、痢特灵、磺胺及血清制品、疫苗等抗原性药物，有的药物如阿司匹林、奎宁、吗啡、可待因、肼苯哒嗪等为组胺释放剂。
3、感染
常见的有细菌、病毒、真菌等感染。见于链球菌、金黄色葡萄球菌引起的感染；上感、肝炎病毒； 蛔虫；念珠菌及浅部真菌感染
4、理化因素
常见的有冷风、冷水、冷物、热、日光、压迫、摩擦及机械刺激，
以及某些化学挥发性物质等
5．动、植物因素
如蚊虫叮咬、动物羽毛、皮屑、荨麻、毒藤、花粉等。
6、内脏疾病
如肿瘤、红斑狼疮、传染性单核细胞增多症、风湿病、肝病、肾病、内分泌紊乱及代谢障碍等。
7、精神因素
情绪激动，精神紧张。
8、遗传因素
有些与遗传过敏素质有关，如家族性寒冷性荨麻疹、遗传性血管性水肿等。
[发病机理]
1．变态反应性
(1)最常见的是I型变态反应
变应原进入体内产生IgE附着在肥大细胞表面，当相同抗原再次进入与IgE结合，使肥大细胞等释放组胺、激肽、慢反应物质等化学介质
引起皮肤、黏膜毛细血管扩张，通透性增高，局部组织水肿，平滑肌痉挛，腺体分泌增多，临床上出现一系列皮肤、黏膜、消化道、呼吸道症状。
(2)少数为Ⅱ型及Ⅲ型变态反应
输血引起的荨麻疹属Ⅱ型变态反应：
有的患者lgA缺乏时，接受A型输血，产生IgA;当再次输入A型血后即形成免疫复合物，激活补体，产生过敏毒素及各种炎症介质，引起红细胞破碎及过敏性休克和荨麻疹。
Ⅲ型变态反应 是由于抗原（如血清、呋喃唑酮、某些细菌或病毒）抗体反应激活补体，使肥大细胞释放组胺等而发生荨麻疹。
2．非变态反应性
某些药物
（阿托品、阿司匹林、奎宁、罂粟碱、可待因、吗啡）、毒素（蛇毒、昆虫毒素、细菌毒素）、龙虾、蘑菇、草莓、贝壳类等进人体内，使C3及C5分解产生过敏毒素C3：、C5；直接刺激肥大细胞产生组胺、激肽而引起荨麻疹。
饮酒、运动、情绪激动可使乙酰胆碱释放增多而出现胆碱能性荨麻疹。
某些特发性荨麻疹或先天性血管水肿可能与补体、C1酯酶抑制物或过敏毒素灭活剂的缺陷有关。
[临床表现]
临床上根据病程分为急性、慢性及特殊类型荨麻疹。急、慢性荨麻疹又称寻常性荨麻疹。
1.急性荨麻疹( acute urticaria)
发病较急，先感皮肤瘙痒，很快在瘙痒处出现水肿性红斑、风团，
鲜红色、皮色或瓷白色；大小不等，小至针头，大如手掌；形状不定，圆形、椭圆形或不规则形；全身泛发，也可局限于1-2个部位；初起单个散在，逐渐扩大，有的融合成片。持续数分钟至数小时后逐渐消退，风团变为红斑或环形红斑而消失，消退后不留痕迹，但新疹又不断发出，此起彼伏，一日数次不等。风团出现时自觉剧痒或灼热。病情重者可出现头昏、心慌、脉细速、血压降低等过敏性休克表现。皮肤划痕试验可呈阳性。
2．慢性荨麻疹( chronic urticaria)
风团反复发作，时轻时重，常在睡前或晨起较重，部位不定，迁延数月至数年之久。除瘙痒外，全身症状较轻。
3.特殊类型荨麻疹
(1)人工性荨麻疹，系因机体对外界机械刺激敏感性增高，皮肤稍受刺激处即出现与划痕一致的条形风团。又称皮肤划痕症“皮肤写字”( skin writing)
(2)寒冷性荨麻疹( cold urticaria)
寒冷性荨麻疹是冷刺激后或复温时出现风团或水肿
①获得性寒冷性荨麻疹/多见于女性/青年/持续半小时或数小时消退。/冰块或冷水(0℃—8℃)试验阳性，/本病大多数为原发。
②家族性寒冷性荨麻/较罕见为常染色体显性遗传。自幼发病，反复发作，持续终身。冰块试验阴性。
(3)胆碱能性荨麻疹
(4)压力性荨麻疹(pressure urticaria)又称迟发性压力性荨麻疹
(5)血清病型荨麻疹(serum sickness urticaria）
(6)日光性荨麻疹
较少见，经日光、紫外线、红外线照射后，在暴露部位出现红斑、风团，持续数分—1ｈ。自觉瘙痒及针刺感。重者伴畏寒乏力、痉挛性腹痛、晕厥等全身症状。该型患者对紫外线（波长300mm左右）敏感性最高，属过敏反应。有的可能为光毒作用致组胺释放而发病。光感试验阳性，被动转移试验阳性。
(7)接触性荨麻疹(contad uticaria)
皮肤接触某些物质后局部出现风团及皮肤潮红。本病可分为免疫性和非免疫性两类。非免疫性常在接触二亚砜( DMSO)、苯甲酸、荨麻、昆虫及水母毒素后数分钟局部出现风团及血管性水肿。免疫原性者直接或间接接触抗原后，大多数系IgE介导的反应，出现风团或血管性水肿。
[诊断与鉴别诊断]
诊断根据皮肤反复出现大小不等的风团，突发突停，退后不留痕迹，全身或局限发疹，自觉瘙痒，少数重症者伴有畏寒发热、腹痛、喉头梗塞感、胸闷、心慌等，以及各型荨麻疹的特点。急性荨麻疹多与饮食、药物、感染等有关；慢性荨麻疹 要仔细询问病史，全面查体，进行必要的实验室检查（包括胸部X线检查、腹部B超等）及有关试验（如运动、热水、日光、冰块）、变应原检测等以进一步明确病因。鉴别诊断与丘疹性荨麻疹鉴别，表现为红色风团样丘疹性损害。
荨麻疹的治疗
西医治疗
积极寻找和去除病因，避免各种诱发因素。以内用药治疗为主。
(1)全身治疗
(2)脱敏治疗
(3)物理治疗：UVA或PUVA照射对日光性荨麻疹有效。皮肤划痕症、胆碱能性荨麻疹及冷性荨麻疹有效。
(4)外用药物治疗：可用l%薄荷或樟脑炉甘石洗剂外用。
全身治疗
1、急性荨麻疹：
常用扑尔敏、赛庚啶、酮替芬、非拉根、苯海拉明（任选1-2种）
以及非镇静类抗组胺药如息斯敏、特非拉丁、仙特敏等任选一种联合应用，症状都能得到控制。
症状缓解后逐渐减量。皮疹广泛者加用钙剂。如喉头水肿、呼吸困难或发生过敏性休克，应立即注射1：1000的肾上腺素0.5 -1 ml（心脏病患者慎用），静脉注射氢化可的松100-- 200mg或地塞米松10-- 20mg，酌情给予氨茶碱0. 25g，给氧；必要时行气管切开、心电监护。如感染引起者要用有效的抗生素或抗病毒药，并处理感染病灶。腹痛者加用阿托品；654 -2等。
2、慢性荨麻疹：
选用上述2-3种抗组胺药联用。可加用抗H2受体药物如西咪替丁或雷尼替丁、多虑平等。酌情加用脑益嗪、氨茶碱、利血平、心痛定、氯喹等。也可选用非特异性疗法如静脉封闭治疗、自血疗法、胎盘组织液等。
3、特殊类型荨麻疹：
皮肤划痕症：选用H1、H2受体拮抗剂，如羟嗪、雷尼替丁等，严重者加用类固醇激素。避免使用青霉素。
寒冷性荨麻疹：注意保暖。首选赛庚啶，酌情加用羟嗪、多虑平、6-氨基己酸。可行冷脱敏治疗。
胆碱能性荨麻疹：应避免过热、情绪激动。
除用抗组胺药外，可加用抗胆碱药，如654-2或阿托品等。
也可选用达那唑0.6g/d，渐减为0.2-0.3g/d；或用甲喹吩嗪（玻丽玛朗）5mg，1日2次。
压力性荨麻疹：用抗组胺药无效，可用皮质类固醇激素。
日光性荨麻疹：除用抗组胺药外可合并用氯喹。
中医治疗
内治的辨证施治：“世医论瘾疹……
内则察其脏腑腑虚实，外则分寒暑风湿，随证调之，无不愈。”说明辨证施治的重要性。
风热证/ 风寒证/气血两虚证/胃肠实热证/冲任不调证
２.验方成药：
生麻黄3g，乌梅肉6g，生甘草9g，水煎服，每日1剂；
3.针刺疗法：
可用于慢性荨麻疹。
4.外治疗法：
①熏洗法：用香樟木、蚕砂各30～60g，或苍耳草、凌宵花、冬瓜皮适量，任选1-2味煎汤熏洗。或用三黄洗剂外搽患处。
②放血疗法
药疹( Drug eruption)又称药物性皮炎，是药物通过不同途径进入人体后所引起的皮肤或黏膜的炎性反应。中医学称之为“中-药毒”。
药疹的病因病机
禀赋不耐，复因感受药物特殊之毒，导致风、湿、热毒之邪蕴阻于肌肤为患。
西医学认为药疹分为变态反应与非变态反应两大类
1.变态反应：
属半抗原，与体内载体蛋白共价结合后才能形成全抗原。
2．非变态反应
包括非免疫性活化、蓄积反应、过量反应等。
3.光感作用
致病原理分光毒性反应和光变态反应两类。 近年来中草药引起本病的报道亦日渐增多。
药疹的临床表现
1．发病前有用药史，去除病因后易治愈。
2．有一定的潜伏期，首次用药一般为4—20天。重复用药时，机体已处于致敏状态，24小时内发病。
3．病程有自限性，一般在1个月以内；
4．除固定型药疹外，皮损多广泛且对称。
5．常伴有程度不同的瘙痒/固定型发热/严重病例可导致内脏损害。
药疹皮损的表现复杂多样
(1)固定型：
好发于皮肤黏膜交界处，如口唇、包皮等处。皮损常为圆形或椭圆形水肿性红斑，愈后常留下深褐色色素沉着，常由磺胺药或解热镇痛药所致。
(2)荨麻疹样型：
皮损表现为大小不等、形状不规则的风团，多泛发全身，数目多，色泽红，且持续时间较普通荨麻疹长，部分病人伴有关节痛、腹痛、腹泻等症状，严重者可引起过敏性休克，多由抗生素及血清制品所致。
药疹的治疗
1．停用一切可疑药物。
2. 西医治疗
(l)轻型药疹/皮损少/症状轻者，可给予停药或外搽药物观察。
皮损较多/症状较重者，可选用抗组胺药、钙剂、皮质类固醇激素及维生素Ｃ类药物。
(2)重症药疹
①早期、足量使用皮质类固醇激素，地塞米松10-- 20mg/d加入液体中分2次静滴，
②维持有效血容量，保证水、电解质及酸碱平衡。
③选用安全抗生素预防感染，以防止并发症发生。
④加强支持疗法，必要时可少量输入新鲜血。
3．外治
(1)对红斑、丘疹等---可选用三黄搽剂、炉甘石搽剂等。
(2)糜烂渗液者-----硼酸液湿敷。对大疱性表皮松解型药疹出现大面积糜烂置于烧伤病房，以干燥、暴露为宜。
