胆石症和胆囊炎

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胆石

胆石症是常见病之一,胆石按部位分类:胆囊结石胆总管结石和肝内胆管结石。



临床表现和诊断


(1)约90%胆石症患者并无明显临床表现。腹部B超是显示胆囊疾病最好的检查,胆囊结石常合并有慢性胆囊炎,B超显示胆囊壁增厚。


(2)约10%患者因胆石排至胆管出现胆绞痛和胆道梗阻造成急性胆系感染。


胆绞痛呈痉挛性右上腹痛或上腹痛,可放射至右肩、后背,常伴有出汗、恶心呕吐腹泻直立性低血压等内脏迷走神经兴奋的表现, 当胆石排出后腹痛迅速缓解。微小胆石可引起复发性胆绞痛。如果一次腹疼发作超过6h,便可因梗阻继发急性胆系感染,出现发热、寒战、中性粒细胞增高等表现。先腹痛后发热。



1
胆囊管结石


胆囊结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管时,表现为胆囊增大、压痛、Murphy 征阳性,肝酶水平正常。B超胆囊宽径超过 4cm、张力增高时,要警惕有胆囊穿孔的可能, 需要留观,甚至需要介入治疗(经皮经肝胆囊 引流术)减压。



2
胆总管结石


多数胆总管结石由胆囊或肝内胆管排石所致,少数为原发性的。当结石一次排出较多、嵌顿在胆总管下段,或引起 Oddi括约肌水肿,则出现胆管梗阻,引起胆管扩张。在腹痛发6h后,肝酶一过性升高是非常有意义的排石指标。感染的胆汁逆流入血引起急性胆管炎,表现为Charcot三联征(上腹剧痛、寒战高热、梗阻性黄疸);或急性化脓性胆管炎,在三联征的基础上出现感染性休克和谵妄,死亡率较高。当胆管和胰管“共同通道”胆石梗阻、Oddi括约肌痉挛,胆汁反流入胰管,引起急性胆源性胰腺炎。



3
肝内胆管结石


B超肝内有钙化。没有肝酶水平异常和反复感染者,不必处理。如果结石和慢性胆管炎引起胆汁排出不畅、反复感染、黄疸,有引起硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化和胆管癌的风险。



胆石症的治疗
1
大多数无症状采取等待观察。


因胆囊癌的发生风险增加,定期做B超检查。



2
对于1年来有过胆绞痛发作


胆石超过2cm的患者,建议看外科。



3
排石出现胆绞痛和合并胆系感染


应急诊就医。采用镇痛、解痉药物(使用吗啡类要同时用M受体阻断剂,因为它可导致Oddi括约肌痉挛,使症状恶化),约70%的胆总管结石可以自行排入十二指肠。



4
药物治疗
1
匹维溴铵


作为钙拮抗剂解除含Oddi括约肌在内的消化道平滑肌痉挛,没有抗胆碱能作用和心血管不良反应,可用于排石后,餐时50mg tid po,吞服不可掰嚼,非卧位服用。



2
熊去氧胆酸


长期服用可增加胆汁酸分泌,改变胆汁成分,降低胆汁中胆固醇及胆固醇脂,利于胆固醇结石溶解。用于不宜手术治疗的、胆囊有收缩功能的、较小的胆固醇结石患者,但效果不太显著。胆管梗阻、肝功能异常及慢性腹泻者慎用。



胆囊炎




1
急性胆義炎


绝大多数急性胆囊炎与胆囊管结石梗阻有关。

治疗原则:需要及时就医和处理。解除梗阻,降低胆囊张力,抗菌药物治疗。(见胆石症)



2
慢性胆囊炎


胆囊结石多合并慢性胆囊炎胆石长期与胆囊黏膜摩擦,导致黏膜反复破损与修复的慢性炎症过程。



3
胆嚢炎的治疗
1
消炎利胆片


功效为清热、祛湿、利胆,用于急性胆囊炎恢复期。



2
患者教育


因发生胆 囊癌的风险增加,建议定期B超检查◦



患者教育




1
预防


低脂、低胆固醇饮食,增加膳食纤维的摄人。肥胖者要控制体重,避免快速减重和不吃早餐。



2
诊断用药


不针对胆石症或慢性胆囊炎长期服用中药或溶石药物。有消化不良症状应做鉴别诊断,并先按胃病对症处理,多数患者症状可以缓解。右上腹胀也可能是脂肪肝所致。



3
不要随意用抗菌药物


除非有明确的细菌感染指征,如发热、中性粒细胞增高,不要随意用抗菌药物。



4
找专科医生咨询


绝大多数患者胆石症是不需要手术的, 除非发生胆绞痛等排石表现。有具体情况建议找专科医生咨询(如要去医疗条件不足的地方工作、肿瘤化疗等)。

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