解决这4大难题，医保支付标准就可出台了！

2017年03月02日 16:02 江苏海泰药业

医药云端工作室：挖掘趋势中的价值

文：云希

“医保目录都出来了，医保支付标准难道还远吗？”最近已经成为替代“吃了吗？”的熟人见面问候语。

医保支付标准的制定真的就那么轻而易举吗？从之前几版征求稿看，确实简单。短短几页纸写得言简意赅：按通用名制定医保支付标准（有一定过渡期）——医保基金按支付标准报销——医院议价降低采购价赚取价差——药品实际采购价降低——周期性调整医保支付标准。药品价格随即进入螺旋形下行通道直至回归“合理”。

既然如此易行，为何相关利益承载重大的目录都出来了，标准制定规则还迟迟不能现身呢？这里，提出医保支付标准在实际操作层面的几个困难。

困难一：零差率

医保支付标准制定思路是通过医疗机构实际采购价与医保支付标准之间的差价所得成为医疗机构的议价的动力。而现阶段普遍推行的“零差率”，成为医保支付标准落实的第一障碍。

以药品A为例：医保支付标准为10元，医保报销比例90%，患者自负10%。医疗机构即使按照8元议价成功，按照“零差率”原则，只能按照8元销售。

	医保支付标准	医疗机构采购价	医疗机构销售价	医保基金支付	患者自付	医疗机构价差收入
议价前	10	10	10	9	1	0
议价后	10	8	8	7.2	0.8	0

对比议价前后，患者和医保基金的支出明显下降，但医院的价差收入均为零，对于议价主体医院来说议价纯属多此一举（仅对单病种付费有利，目前多病种覆盖推进仍需时日）。全面实行“零差率”，医保支付标准难以实现其制定初衷。

困难二：结算方式

解决零差率困难后，来到第二关。按照《征求稿》思路，鼓励医疗机构低于医保支付标准销售药品，降低患者负担，这中间必然涉及医保结算方式。仍以药品A为例：医保支付标准为10元，医保报销比例90%，患者自负10%，医疗机构实际采购价8元。

实际售价vs支付标准	医保基金支付	患者自付
实际售价=支付标准	以支付标准为基础支付	以支付标准为基础支付
实际售价＜支付标准		以实际售价为基础支付
实际售价＞支付标准		临床必需，患者同意下按实际售价为基础支付

1、医保按医疗机构实际销售价格支付

医疗机构售价9元（按医保支付标准让利1元销售），医疗机构按照9元开票。最后医疗机构牺牲一块钱的价差收入，换来的是患者自负支出减少一毛钱，当然医保基金个人账户支付也同比下降（由9元下降到8.1元）。

一方面这种下降医疗机构主动让利的积极性无法保障，另一方面如果不同医疗机构降价的幅度不同，同一药品零售价也会不一致。

	医保支付标准	医疗机构采购价	医疗机构销售价	医保基金支付	患者自付	医疗机构价差收入
实际售价=支付标准	10	8	10	9	1	9+1-8=2
实际发票	10=9+1
实际售价＜支付标准	10	8	9	8.1	0.9	8.1+0.9-8=1
实际发票	9=8.1+0.9

2、医保按医保支付标准支付

医疗机构售价8元（按实际采购价销售），医疗机构按照8元开票，换来的是患者自负支出减少两毛钱，医保基金个人账户支付也同比下降（由9元下降到7.2元），医保按医保支付标准支付9元（其中医保个人账户支付7.2元，医保基金非个人账户1.8元），这种下降可以保障医疗机构主动让利的积极性，但医保基金非个人账户需额外支付1.8元。

	医保支付标准	医疗机构采购价	医疗机构销售价	医保基金支付	患者自付	医疗机构价差收入
实际售价=支付标准	10	8	10	9	1	9+1-8=2
实际发票	10=9+1
实际售价＜支付标准	10	8	8	9（7.2+1.8）	0.8	9+0.8-8=1.8
实际发票	9=8.1+0.9