肿瘤相关VTE的预防与治疗

2016年10月31日 16:27 天道医药

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来源：中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家共识委员会

一、肿瘤相关 VTE 的高危因素

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%~20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤患者发生VTE[ 包括DVT 和肺栓塞(PE)] 的风险比非肿瘤患者高数倍。住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE发生的高危人群。国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。在所有VTE 患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE 患者的13%。

恶性肿瘤本身即为VTE 的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4~6倍，并导致其存活率显著下降。

肿瘤患者VTE风险因素较多，经参考NCCN、美国临床肿瘤学会(ASCO)、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南，结合我国实际临床情况，中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家共识委员会制定了中国肿瘤患者VTE风险因素，供参考：

二、肿瘤相关 VTE 的诊断流程

1、深静脉血栓和浅静脉血栓的诊断流程：

2、肺栓塞的诊断流程：

三、肿瘤相关 VTE 的预防

1、住院患者VTE的预防：

2、出院后患者和下床活动的高危肿瘤患者

的静脉血栓栓塞症预防：

（1）机械性预防：

对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌证（如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或 DVT 等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置（VCD）进行机械性预防。静脉加压装置的主要优势之一是不存在相关的出血风险。但是，缺点为可能干扰活动和必须保持设备在附近。分级加压弹力袜作为一种机械性预防方法，可与 VCD 联合使用。

（2）药物预防：

a. 鼓励对所有住院肿瘤患者进行 VTE 风险评估。对于无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者（或临床疑似肿瘤患者），若患者的活动量不足以减少 VTE 的危险（例如卧床）或属于 VTE 高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。

b . 肿瘤患者出院后仍然存在 VTE 风险。在一些外科和内科肿瘤患者中，VTE 风险非常高，应在门诊患者中考虑 VTE 的预防性治疗。因此推荐高危肿瘤手术患者延期使用（长达 4 周）VTE 预防性治疗。

对于接受高凝风险化疗方案的患者，也应考虑给予预防性抗凝。研究显示，多发性骨髓瘤患者接受血管生成抑制剂（如反应停或来那度胺）联合地塞米松或含阿霉素化疗方案治疗时，将导致 10%～20% 的 VTE 发生率。

四、肿瘤相关 VTE 的治疗

对于不合并抗凝禁忌症的肿瘤患者，一旦确诊VTE，应立即开始治疗( 疗程5~7 d)，可以使用低分子肝素、普通肝素( 静脉给药) 或磺达肝癸钠。对于合并VTE 的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更佳，因此急性期治疗采用低分子肝素更加可取，除非急性期存在使用禁忌症。如果将采用华法林作为长期用药，那么应该有1 个短期的、至少5~7 d 的过渡期，在这个期间，联合使用注射用抗凝药物( 如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠) 与华法林，直至INR ≥ 2。

肿瘤DVT 患者应接受3~6 个月以上的低分子肝素或华法林治疗，而合并PE 的患者应接受6~12个月以上的治疗。推荐低分子肝素单药治疗( 不联合华法林) 用于近端DVT 或PE 的长期治疗，和无抗凝禁忌证的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性治疗。对于活动性肿瘤或持续高危的患者，应考虑无限期抗凝治疗。

肿瘤患者静脉血栓栓塞症(VTE) 预防及治疗方案：