高血压肾病降压药物选择

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肾脏既是血压调节的重要器官,同时又是高血压损害的主要靶器官之一。


目前,高血压已是引发肾脏病的常见原因,可导致高血压肾病,并最终进入尿毒症。然而由于高血压肾病早期常规检查可无异常,多尿、夜尿增多及腰膝酸软等早期肾脏受损的表现也不明显,因此,大部分患者在发现高血压时,都未能及时发现肾脏病,从而失去了早期治疗的最佳时机。


而另一方面,高血压肾病是高血压病的严重并发症之一,随着高血压病的进展,肾脏损害几乎不可避免。因此,正确认识并选用正确的降压、保肾药物以高效平稳地降低血压至正常水平,是保护肾脏,延缓肾功能恶化的重要措施。


治疗中应注意4个原则
  • 优先选择长效降压药物,对有肾功能损害的高血压患者而言,保护肾功能首先要注意的就是控制血压。控制血压并不仅仅是使血压降低,更重要的是保持血压的平稳,实现缓慢、平稳地降压。

  • 给药由小剂量开始,在患者可耐受的前提下,逐渐上调至标准剂量。

  • 联合用药:在中低剂量单药治疗不佳时,联合用药可增加降压效果又不增加不良反应,且对于老年2级高血压以上(≥160/100mmHg)的患者,推荐起始即联合用药。

  • 个体化用药:应根据患者具体情况合理选择药物。


目前主要常用的高血压肾病降压药物
  • 利尿剂

  • 钙通道阻滞剂(CCB)

  • 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

  • 血管紧张素受体阻断剂(ARB)

  • β受体阻滞剂


血管紧张素转化酶抑制剂ACEI/血管紧张素受体阻断剂ARB

特点:药物作用机制类似,其降压效果明确,是高血压治疗的基石之一,也是目前高血压肾病降压首选用药。

功效:可改善肾脏血供,减少尿蛋白以延缓肾脏病变的发展,还具有延缓冠心病发展,改善心脏及血管功能,避免心梗复发等作用。

适用人群:特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、高血压肾病、糖尿病肾病的高血压患者。

常用药物:

ACEI:卡托普利、依那普利、雷米普利等

ARB:氯沙坦、缬沙坦等。

注意事项和禁忌:

ACEI耐受性好,且当患者出现明显蛋白尿时,常需要比一般降压更大剂量应用。

ACEI偶可见干咳或神经性水肿等不良反应,换用ARB可有效减少干咳。

出现血管神经性水肿者,应终身禁用ACEI和ARB。

存在双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症等情况的患者应禁用ACEI和ARB。

ACEI或ARB仅在疾病早中期能延缓肾功能恶化,当患者已处于高血压肾病晚期(CKD4期或5期)时,使用ACEI和ARB可反而加重肾功能恶化。


钙通道阻滞剂CCB

分类:CCB分为二氢吡啶类(如硝苯地平、非洛地平)与非二氢吡啶类(如维拉帕米、地尔硫卓)。

功效:CCB降压起效迅速,对血糖、血脂无不良影响,降压作用不受高盐饮食影响,几乎适用于所有类型的高血压患者。此外,CCB还可通过减少肾脏的血流量,减轻肾脏血管的压力,从而保护肾脏功能。

适用人群:尤其适用于生活中习惯高盐摄入的高血压患者、老年高血压、单纯收缩期高血压、冠心病、周围血管病患者。

注意事项及禁忌:CCB可单独使用或与其他4类药联合应用。CCB没有绝对禁忌症,但患有心力衰竭或心动过速的患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,二至三度房室传导阻滞患者禁用维拉帕米与地尔硫卓。


利尿剂

分类:分为袢利尿剂(强效利尿剂,如括呋塞米、布美他尼),噻嗪类(中效利尿剂,最常用,如氢氯噻嗪)和保钾利尿剂(弱效利尿剂,如螺內酯)。

功效:适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗。

适用人群:尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。

注意事项及禁忌:长期大剂量应用噻嗪类利尿剂可能会影响血钾、尿酸及血糖,服用时要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。严重肾功能不全,特别是终末期肾病患者,应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差,可选用呋塞米等袢利尿剂。痛风患者禁用噻嗪类利尿剂,高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可增加新发糖尿病风险,应予以避免。


β受体阻滞剂

特点:β受体阻滞剂是治疗高血压的经典药物。对心血管系统有保护和改善作用。

适用人群:主要适用于患有冠心病、快速性心律失常的高血压患者,合并慢性收缩性心衰者如无禁忌症,应终身使用,但对于老年人、肥胖者、糖代谢异常者并不推荐首选。

注意事项及禁忌:β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB联用可减轻其缩血管及减慢心率等副作用。哮喘及二、三度房室传导阻滞患者应禁用β受体阻滞剂。




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