【敖汉健康扶贫】政策解读（五）：2018年医保健康扶贫政策

第一部分  基本医保及基本医保统筹内大病保险

一、基本医保

（一）住院

1.起付线：一个年度内第一次住院，在一级、二级、三级医疗机构的起付标准分别为200元、400元、800元；第二次住院起付标准分别减半；第三次住院不再设起付标准。蒙中医医疗机构的起付标准为同级医疗机构起付标准的50%。

2.报销比例：一个年度内居民基本医疗保险住院医疗费有效金额最高支付为12万元。具体支付比例为：

住院医疗费有效金额	三级医疗机构支付比例	二级医疗机构支付比例	一级医疗机构支付比例
起付标准至6万元	60%	70%	80%
6万元以上至12万元	65%	75%	85%

履行转诊程序的异地转院，住院医疗费有效金额由个人先自付10%后，再按上述比例报销。

（二）门诊观察

参保居民在协议医疗机构门诊观察治疗发生的医疗费用，按 50%的比例支付，每年两次，单次支付有效金额封顶400 元，不设起付线。一个年度内一般门诊观察有效金额封顶800 元。

（三）门诊慢性病

1.按住院管理的门诊慢性病病种（I类病种9种）。

耐多药结核；脑卒中后遗症；肝硬化；血液透析、腹膜透析；恶性肿瘤放化疗；血友病；器官移植（肾、肝、心脏）术后的抗排异治疗；疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊；经批准在异地医院门诊进行的放疗和血液透析费用。

2.定额管理的门诊慢性病病种（Ⅱ类病种19种）。

血管支架植入术后一年内抗凝治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；干燥综合症；硬皮病；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎； I 型糖尿病和糖尿病并发症；甲亢；股骨头坏死；癫痫病；慢性阻塞性肺病；肺心病；帕金森氏病；肾病综合症；精神类疾病；脑卒中后遗症；普通结核；布鲁氏杆菌病。

报销政策：除脑卒中后遗症最高有效金额每人每年1500元外，其他病种最高有效金额为每人每年3000 元，医疗保险基金支付比例均为 70%。

二、基本医保统筹内大病保险

城镇职工和居民大病医疗保险起付标准分别为 3 万元和 2 万元，年度最高支付限额为个人负担合规住院医疗费用 25万元。

合规费用（元）	报销比例
起付线—10万（含10万）	60%
10—20万（含20万）	70%
20—25万（含25万）	80%

第二部分  现阶段贫困人口倾斜政策

一、医保基础报销部分

（一）普通住院：起付线降低50%，各段报销比例在原基础上分别提高10%。年度内再次住院的，取消起付线。

（二）门诊观察：报销比例在原50%的基础上提高30%。

（三）门诊慢性病：按住院管理的1类慢性病，起付线降低50%，各段报销比例在原比例基础上分别提高10%。按定额管理的2类门诊慢性病报销比例在正常70%的基础上提高20%。

二、医保统筹内大病保险部分

贫困人口起付线降低50%，各段报销比例在原基础上分别提高5%。

第三部分   2018年贫困人口兜底政策及目标

2018年，继续实施居民商业补充医疗保险与爱心基金联动报销、综合兜底政策。兜底目标为：因病致贫人口9种大病住院费用报销比达到90%、其他疾病住院费用报销比达到85%以上。

2018年居民商保政策

参保对象经基本医保、基本医保政策统筹内大病保险、民政、残联、红十字会、慈善总会等渠道合理救助后自付部分按以下政策进行赔付。

（一）贫困人口中因病致贫人员：9种大病自付费用按相应比例赔付后，报销比例达到90%；其他疾病住院政策内费用报销比例达到90%以上，综合报销比例达到85%以上。

（二）城乡低保人员、农村五保人员、城市三无人员、重度残疾人员（已是建档立卡因病致贫人员除外）及非因病致贫的贫困人员：起付线5000元，最高封顶40万元/人/年，自付部分按30%报销。

（三）结核病患者：定额慢性病门诊有效费用余额按15%予以报销，最高封顶为450元/人/年。

（四）其他城乡居民：起付线18000元，最高封顶40万元/人/年，自付部分按30%报销。

（五）自付部分先按政策内自付，再按政策外自付的顺序报销，不可补自付部分报销封顶为20万元/人/年。