中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目关于部分患者可继续申请的通知

为帮助更多贫困患者获得规范化治疗，中国癌症基金会与上海罗氏制药有限公司友好协商，将继续帮助低保患者及晚期因病致贫患者获得援助药品，减轻家庭及社会负担，改善患者生活质量，延长患者生存时间。

现部分患者可继续申请赫赛汀患者援助项目，申请条件如下：

1、医学条件：

1）经指定医疗机构评估确认为符合赫赛汀适应症的患者；

2）患者必须是Her2阳性乳腺癌或胃癌患者；（即经组织学或细胞学证实的Her2阳性浸润性乳腺癌患者；或经组织学或细胞学证实的HER2阳性不可切除或转移性胃癌患者）

3）HER2阳性标准：经免疫组化或ISH（FISH,CISH或SISH）检测为HER2阳性（免疫组化+++，或免疫组化++同时ISH+，或ISH+）。

2、其他条件：

1）持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆成年居民；

2）经民政部门证实，经济上无法支付赫赛汀费用的大陆低保或农村特困患者；

3）已申请中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目三轮以上的晚期患者。

3、最终解释权归中国癌症基金会所有。

对以上内容如有不明之处，请拨打赫赛汀患者援助项目热线电话400-650-8196咨询。

《部分患者可继续申请赫赛汀援助项目的具体流程》

    （一）申请流程及材料

1、申请流程

患者经指定医生评估适用赫赛汀治疗后，通过登录中国癌症基金会官网下载《赫赛汀患者援助申请表》进行准备材料。患者在APP软件进行预申请，并将纸质材料同步邮寄至项目办进行审核。项目办审核后，将通过电话告知第一联系人或第二联系人（申请表中填写）。患者申请材料审核通过后，项目办会将《入组随访领药手册》邮寄给患者，患者通过与指定药房预约，按照规定的时间前去领取援助药品。

2、材料清单：

1）照片3张（其中1张贴在申请人收入证明表上）。

2）项目知情同意书。

3）项目申请信息表。

4）诊断乳腺癌/胃癌或肿瘤转移复发的住院/门诊病历首页和与其对应的出院小结。

5）近期使用赫赛汀用药记录的复印件（如已经使用可提交，未使用可忽略）

6）与申请信息表上填写一致的近期影像学检查报告单复印件。

7）病理报告单复印件和HER-2检测复印件。

8）患者及直系亲属的收入证明表。

9）患者身份证复印件（正反面）。

10）患者及直系亲属户口本复印件。

11）患者和配偶名下的所有房产证明复印件。

12）申请声明。

13）低保或特困材料：

v 个人申请全部捐赠的说明；

v 患者低保证复印件及近期低保金领取记录；

v 农村特困患者提供当地乡政府或民政部门发放的特困证复印件或特困证明，需加盖政府或民政部门公章；

v 提交收入证明表，需表格填写完整，盖章处由当地民政局盖章证明。

（二）材料准备注意事项：

1、患者所提交的医学材料和经济材料需确保真实有效，并且所有的医学材料都需要有项目指定医生/授权医生的签字，同时加盖项目指定医生的项目专用章方可有效。

2、患者按照《中国癌症基金会赫赛汀患者援助申请表》中的要求准备资料，需先在项目APP上进行预申请后将资料寄至项目办进行审核。

3、在申请、受助期间，患者及家属要保证联系方式的畅通，如联系方式变更时应及时拨打热线电话通知到项目办，凡因患者自身原因导致的沟通不畅、提交材料不合格，准备资料时间过长等因素，使申请援助受到影响，中国癌症基金会不承担责任。

4、入组患者需本人亲自到项目指定药房领取援助药品，不可让他人代领。

5、患者必须按照指定医生要求进行医学随访并将随访相应的检查报告单提交项目办。超过2个月未进行随访，将视为自动放弃领药资格。

6、中国癌症基金会及相关审计部门有权随时对受助患者的医学及经济情况进行抽查复核，对于提供虚假资料患者，中国癌症基金会有权追究患者的相应责任。

7、本项目为慈善援助，患者自愿申请，申请前请患者及患者家属仔细阅读患者申请手册。

8、患者申请成功入组后，最多获得一年的援助药品。

9、援助药品有限，发放完毕项目自动结束。满足捐助条件并不等于一定能得到赫赛汀药品援助。已成功入组患者的药品领取将不受项目结束影响。

（三）项目终止条款：

如有以下情况之一者，援助将终止：

1.早期乳腺癌辅助治疗：使用赫赛汀辅助治疗期间出现转移或者复发或者生命终止。

2.转移性乳腺癌：经项目指定医生确认疾病进展但未更改化疗方案，或生命终止。

3、转移性胃癌：经项目指定医生确认疾病进展但未更改化疗方案，或生命终止。

3.使用赫赛汀治疗期间出现严重不良反应，且由指定医生判定需要停止赫赛汀治疗的患者。

4.患者或法律监护人/亲属要求停止应用赫赛汀®治疗。

5.不能按照项目要求定期随访的患者。

6.患者提供任何虚假的医学或经济证明。

7.患者将赠药出售或转赠其他人。

（四）项目申请及联系方式：

1、申请资料邮寄地址：北京市100061-9分箱中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目办公室收

2、申请援助项目APP二维码：

 （五）本执行细则最终解释权归中国癌症基金会所有。

对以上内容如有不明之处，请拨打赫赛汀患者援助项目热线电话400-650-8196咨询。

                        中国癌症基金会赫赛汀项目办

                                                                                2018年11月21日