美国快捷药方公司（Express Scripts）的前世今生

作者Dr.2，MediCool医库软件公司董事长     
       
        目前火热的资本市场出现了数只PBM概念股，不管三七二十一，沾边就暴涨，最近咨询调研的人特别多，因此我们周末将会部分发表“万达信息”的综合研报，花 了3周时间，应用公开资料分析了他的全部业务，并进行了走访与实体调研，结合其2011-2014所有公告，重做了现金流推演模型与业务增长逻辑，全文数 万字，附excel模型与未来预测的加权概率情景分析，非专业人士勿入。 

        而随着整个国家大医改的深入，破除公立医院垄断，推进医生多点执业和自由执业，渐进式实行处方药网售和医药分家改革，引入保险公司等GPO（集团购买力）做为重要的转移支付方等等政策不断落地，确实一个比较新的行业机遇出现了，这就是药品福利管理（PBM），他将会在整个医药产业链中扮演重要角色，如果生态进一步发展，还会颠覆现有的医药生产与分销格局，推进医疗服务市场更加透明，甚至会重塑医患关系与沟通方式。

        既然这么火热，那么接下来我们就一起学习最为纯正的美国PBM代表企业ESI，以及通过这个具体的案例对整个PBM行业进行研究。

1.公司信息
       Express Scripts(ESI，美国快捷药方公司)是2013年《财富》世界100强公司之一，在美国排名第20位，总部位于密苏里州圣路易斯市，是美国最大的 药品福利管理公司PBM公司，截止2015年1月24日收盘价格为84.83美金，市值622亿，EPS：2.52，PE：33.6倍，今年销售额约 1100亿美金左右，PS约等于2。

       自20世纪90年代开始，美国大力实施管理式医疗，PBM作为管理医保控费的第三方组织应运而生，PBM的核心业务是帮助保险公司和企业制定医疗福利计 划，控制医疗费用，对企业员工（保险公司的保险客户）的药品进行管理。他参与到医疗产业“医院-药品-药店-医保支付”的各个环节，其主要作用在于平衡各 方之间的利益关系。PBM实行的会员制最开始为个人，随着人群基数变大和利益关联，药店和医疗机构随后被动覆盖为会员，随着生态演进，话语权不断增 强，PBM开始对药店和医疗机构的行为进行干预和反向制约。

       因此在经历了长期的“进化”之后，PBM涉足的领域成为了全面服务体系，包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相 互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务、对病人进行健康管理。Express Scripts就是这类PBM全服务体系公司的代表。

        ESI为客户提供综合性医药福利管理服务，这还包括网络药房索赔处理、药剂送货上门服务等。ESI通过其子公司Accredo进行独立的药房福利管理、福 利计划咨询、药物使用复查、处方管理、药物数据分析服务、管理保健规划，企业和政府机构的自我保险等服务（包括员工福利和公共援助方案管理）。美国国防部 的TRICARE计划（美军卫生保健计划）是公司的最大项目之一。

        在全球范围内，Express Scripts拥有30,000名员工。

2.发展历程



        仔细研究原始资料后发现，在86年公司成立至92年公开上市中间，发生了很多有意思的事情，这里不再细述。因为他最初并非是这个行业的，业务多样，曾经一 度还被纽约生命人寿控股，不过中间辗转坎坷直到上市后走入正轨。而事实上，2011年ESI最初宣布收购Medco时，美国国家药剂师协会与连锁药店联合 会曾一致要求FTC（美国联邦贸易委员会）对此进行反垄断调查审查，并在给FTC的信中称：据测算，合并后的ESI公司将占据美国药品福利管理行业41% 的市场份额，在某些区域甚至更多，并购将使“新的公司成为巨兽，从而削弱行业的竞争”。但经过反垄断调查后，FTC于2012年4月2日正式批准了收购。经此一役，Express Scripts成为美国最大的药品福利管理公司，每年管理14亿张处方。

3. 商业模式
        在美国，大致1/3的医疗费用并不能带来实质性的医疗质量提高和医疗成本的降低。非常庞大复杂的医疗系统导致医疗成本不断上升，甚至很难控制，因此就需要一个非常灵活的平台来解决这个问题，简而言之就是控费，最终以合理的成本达到最好的医疗效果。

       Express Scripts的特色是拥有非常灵活的系统和平台，可以跟不同种类、多个支付方以及医疗服务的提供方合作，协调他们之间的关系，因此ESI商业模式的精髓 就是统一、联合与协调各方的利益，最终让支付方、服务供应方以及病人都能在此解决方案中基本满意。

举个例子：
       比如说支付方（保险公司）为糖尿病患者提供治疗费用，但患者花费了巨额资金却并没有得到最好的诊疗和照顾。而PBM的各套系统和工具，却可以帮助医生更早 地发现糖尿病的病症，并帮他们寻找到更合适的治疗方案，同时可以在整个过程中不停地检测是不是治疗方案中有各种各样的缺陷。最终带来的结果是，患者获得了 相对最好的医疗效果，**地减少了并发症。从经济角度来讲，PBM可以整体降低糖尿病的治疗成本，对支付者来说他们也会因此得利。当然，这个过程中患者包 括供应方也会明显受益。最终利益三方都能够通过这一解决方案得利。

4. ESI四大核心业务

1）医药福利管理
      为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务，包括福利计划设计、费用审核，理赔和支付，药品报销目录管理，临床路径管理，费用支付模式管理等。另外，服务的范围也涵盖与医疗服务的供方签订服务合同，网络安全管理和标准建设等。

PBM管理简要流程：



患者在PBM合作的医院、药店、网上药店购药程序如下：

 a. 患者在医院买药：医生开处方选择药品，PBM审核处方迅速反馈，给医生用药建议（PBM协议的药品），当医生为PBM患者配药时，通常只收取患者少量的付 款，然后向PBM递交一份赔付申请，索要剩余的应付款，PBM根据协议的药品支付给医院，再将自己垫付的费用及少量管理费的发票递交给保险公司等（医生随 便卖药，PBM会拒付）。

 b. 患者在零售药店买药：患者拿处方至药店，药剂师上传处方至PBM系统，它会自动审核处方迅速反馈，给用药建议，随后药剂师为患者配药，后续支付流程同医院购药（药店随便卖药，PBM会拒付）。

 c. 患者在网上药店买药：患者提供处方名和药店名字（美国的病人都与药房建立长期联系，药房保管病人历史处方和基本资料，网上药店直接联系顾客原来的药房以便获 取该用户的处方），网上药店核对顾客和处方信息，上传处方至PBM系统，它会自动检测处方是否有效，审核通过后网上药店售药，后续支付流程同医院购药（患 者随便买药或者药店随意卖药，PBM会拒付）

网上药店与ESI合作事件：


图示PBM在美国流通体系的角色：

    

2）高科技信息技术服务 
       1999年，ESI取得PlanetRx.com19.9%的股权，并将原旗下的电子商务部门yourPharmacy.com转移到 PlanetRx.com，而ESI每年可以从PlanetRx.com取得部份收益。此外，ESI与Abaton.com合作架设ClinRx.com 网站系统，提供医师在线上查询药品相关资讯（包括副作用、相似药物及药物使用说明等）的系统。而DrugDigest.com为普通老百姓会员提供上网查 询一般药物、维他命及草药等相关健康资讯。

       利用信息技术，ESI开发出诸多高科技技术服务，其医药福利管理、保险理赔处理和支付交易等服务，都是通过先进的信息技术手段来实现。这包括以受保人利益 为导向的医药保健管理技术平台Beacon、电子处方系统、药品安全/合理用药系统。针对医生推出的医生决策工具，医保和医疗机构信息接口。

3）药品流通管理 
       提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，还有邮购和网上药房，病人用药问讯支持，特药批发、特药药房、医生试验样品等。

       PBM处方审核权赋予了ESI的处方集制定权，大量的用户基础使得药企和批发企业都倾向于进入ESI的处方集，因此该公司具备强大的上游议价能力，能不断 压缩流通和供应链环节，使其提供价格很低的药品价格。在强议价力情况下，ESI的邮购药品较线下便宜约20%，满足了患者低价的需求。这也能实现对药费的 有效控制。


       其次，ESI建立了药店网络联盟，这一模式使参加健康保险计划的成员可以在网上药店购药，享受协议报销比例，通过将药店纳入网络联盟为条件谈判，进行协议控制，所以他们与CVS等药店连锁的“竞合关系”非常微妙。

4）医疗服务管理和疾病管理 
        2004年ESI收购CuraScript药房，随后又合并Priority，稳固在专业药物领域的地位。此后又开展对医疗保健公司如Connect Your Care的并购，拓展健康管理业务。

        这其中包括医生评价、医生用药模式分析和对比、药品费用的节省建议、医生简介卡和教育资料等；针对患者的健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为的教育等；还有面向医生和病人的福利管理问讯服务。

        借助网络化信息管理平台，ESI从单纯的医药福利管理逐渐向全面的健康管理演变，目前已拓展疾病管理业务。疾病管理项目很广泛，主要包括高费用的慢性疾 病，这项业务正逐渐成为  ESI重要功能之一。从效果来看，ESI为大多数慢病患者提供综合服务方案，使慢病患者用药选择更为合理、支付费用更低、健康效果更好。这使得ESI开展 电商业务时患者黏性和复购率均较高。患者如果离开ESI的购药体系，则自身健康管理数据不能保留，那么患者的转换成本将较高。

       信息化技术与药品管理及医疗服务管理的结合，数以亿计的药品处方开出、使用以及病患临床资料，让ESI积累了在医药研发上具有相当价值的数据库，因此在未来，公司合作的对象还将可能延伸到生物技术等研发公司。

除了以上四个核心业务之外，ESI还出版药物趋势报告和提出医疗决策科学方案。


药物趋势报告 
       ESI出版的《Express ScriptsDrug Trend  Report》提供了处方药成本和利用情况的详细分析。如今，ESI调查研究室和New Solutions  实验室的研究者、临床医生和其他工作人员制定并公布了一项基于web（网页）版本的药物趋势报告。该种调查类型目的是为了了解与医疗保健相关的消费者行 为，旨在减少相关医药类损耗。

医疗决策科学 
       医疗科学（Health  science）是教会人们如何做出决策，并如何帮助他们做出更佳决策的一门研究。ESI成功收购Medco后，公司提出了一项自身方案用以了解用户的医 疗问题，也就是医疗决策科学，涵盖三类科学学科，分别是行为科学或消费者心理学、临床医学专业以及临床数据。由于药店与医疗保健计划之间的相互作 用，Express Scripts每年管理着14亿处方，并将该信息用于他们的研究数据，为客户和患者创造更佳的解决方案。

       总的来说，随着客户群体的扩张，ESI这类PBM公司可以寻求的管理或服务功能不断变换延伸（这是一种客户沉淀与信息摄取模式，如同我们阿里、腾讯、360等一样）。ESI构建了从制造商、分销商、零售商所围绕的药物管控的生态圈，在经历了长期的“进化”之后，涉足的领域成为了全面服务体系，包括：协 助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务、对病人进行健康管理。详见下表： 
 
以上部分数据来自百度文库，维基百科英文版的翻译等

盈利模式 
       2013年底，ESI已与全国59200家药房合作，占美国零售药房总量的95%  。ESI有约7500万PBM会员，2013年年收入为1046亿美元，邮购业务收入376亿美元，占收入比为36%。盈利来源包括药品邮购收入、保险公 司（企业）、医药企业折扣、患者差价和信息服务费等。

ESI的商业模式画布 





欺诈指控 
       在2004年8月4日，纽约州总检察官Eliot Spitzer起诉Express  Scripts，指控公司持数千万美元的药物回扣。该诉讼还声称ExpressScripts夸大了切换到某特定首选药物后的成本效益。2008 年，Express  Scripts为解决该诉讼，同意支付宾夕法尼亚州和其他28个州共930万美元的商业欺诈行为索赔。此外为和解，公司还同意改变其商业行为，并为患者支 付高达20万美元的赔偿。

信息泄露 
       2008年10月，Express  Scripts收到一份包含公司75名用户隐私信息的匿名勒索信。勒索者表示如果公司不能支付一笔（未具体说明）资金，那他们将发布更多的类似信息。密苏 里州的John Amburgy等用户共同起诉Express  Scripts控告该公司疏忽客户信息的保护工作。但是此项诉讼后来因为Amburgy未能提供自己直接受到信息泄露影响的证据而被驳回。

争议 
       其实PBM的核心就是一个类似GPO的大中介，那么保险公司、医药厂商、医药分销商和药店、医院和患者，各级之间都是一个微妙的对手盘关系，那么所谓资本 都是臭不要脸的，一旦达到“店大欺客”的时候，也会有很多系统性的矛盾出现，比如与大型医药厂商的强买强卖，与小型医药公司的高额收费，与CVS等公司的 “良性”竞争，还有就是为了维护自身护城河，不再客观进行学术研究，甚至做出违法的事，所以国内投研机构不必对PBM模式一边倒地赞美，其业务路线图在生 态演进中也会有非常多的问题。

5. 总结 
       PBM是在控制医疗费用的社会背景下以市场需求为导向产生的。

       美国的医保制度是建立在市场化、私有化基础上的。由于私人保险公司、雇主、政府机构等第三方付费的方式，使得美国医疗费用的价格主要由保险公司与医疗机构 制衡决定，但医药分开的模式，使市场缺少了对药价的制约杠杆。PBM就是在这种市场环境中充当起控制医保费用的角色介入到保险机构、制药公司、医院和药房 间进行管理协调。PBM的精髓是要平衡各个利益方之间的利益关系，其中最大的利益方分别是支付人、医疗服务供应方（比如说医院、药房）、以及病人三方。而 PBM的核心目的就在于对医疗费用进行有效的管理，节省开支，增加药品收益。

       ExpressScripts的发展史，基本上可以称之为是美国PBM行业的发展简史了。发展到今天，ESI的PBM模式不只是适用于美国，也同时到了加 拿大等国家。而我们国家医改政策最强调三点，一是扩大医保覆盖面，二是提高医疗质量，三是控制医疗成本，这些都是PBM在西方国家的发展中已经显现出的益 处。对于我们国家来说，医疗系统中的三方，支付方、服务供应方以及病人，我们都已经具备了，现在缺的是协调优化支付方和提供方两者之间关系的人或机构，未 来会如何走呢？

作者：人生如梦的Dr2
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来源：雪球
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