【病案分析】手把手教你辩证与辨病，拿下中医病案分析40分！

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中医第一站病案分析占比40分，可以说拿下第一站是拿下技能考试的关键点。而辨病辨证又是第一站考试得分项目中的重中之重，因为辨病不正确，整个这道题的20分就没了，如果辨病正确，辨证错误，那么整道题只能得辨病的3分，后面所有的分值都拿不到。所以，这就要求大家在辨病辨证上千万不能错。

先来了解中医实践技能第一站考试形式和分值分布。

考试形式和分值分布

从60号题，抽取2个题，其中一个属于内科病案，另一个则从外科、妇科、儿科病案中选取。考试形式是给出一个病案（例）资料，要求考生根据题目提供的临床资料，按照答题卡上的要求，以笔答形式完成中医疾病诊断、中医证候诊断、中医辨病辩证依据（含病因病机分析）、中医类证鉴别、中医治法、方剂名称、药物组成、剂量以及煎服方法的书写。第一站所占分值是40分，每个病案分析20分，考试时间是60分钟。第一站各个项目及评分细则标准见下表。

第一站考试项目及评分标准

考试项目	评分标准
	具有规定学历	师承或确有专长
中医疾病诊断	3	3
中医证候诊断	3	3
中医辨病辩证依据（含病因病机分析）	4	4
中医类证鉴别	3	3
中医治法	2	2
方剂名称	2	2
药物组成、剂量及煎服法	3	3
合计	20	20
题量及合计	2题，总计40分	2题，总计40分

辩证、辨病的技巧

辨病的技巧（一）

中医辨病：就是记忆该病的典型临床特点。而辨病的依据就是所给病案患者现病史中的第一个症状。如：

①恶寒发热则代表是感冒

②咳嗽则辨病是咳嗽

③心悸心慌则是心悸

④心前区憋闷疼痛

⑤很多疾病都符合这一特点。

辨病的技巧（二）

前述的方法有时也不全部适用，有些复杂的疾病的辨病就要靠掌握该病的临床特点。如：

①肺痨则是咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗。

②崩漏则月经周期异常、经期异常、经量异常3者具备。

③肺炎喘嗽：热、咳、痰、喘、煽5症具备。

④痫症：突然昏倒不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，口中如作猪羊叫声，须臾苏醒，醒后如常。

辨病的技巧（三）

1.西医辨病就是根据病史、典型临床表现和实验室及辅助检查来进行确诊。

2.其次可以根据中医病名推测西医病名，反之，也可以根据西医病名联想中医病名。如

①泄泻——溃疡性结肠炎

②肝硬化——鼓胀

③消渴——糖尿病

辨证的技巧（一）

1.辨证论治是中医学理论体系的特色，因此也是考试的重点内容。

2.证候：是对疾病发展过程中某一阶段病理概括。包括病因、病性、病位、邪正之间的关系。

3.证候与病机关系：证候是病机的外在表现，病机是证候的内在依据。

4.辨证论治在临床的具体应用：同病异治和异病同治。

辨证的技巧（二）

要学会如何正确辨证，就要了解一些主要症状与证候的联系，有些症状具有直接确定证候的作用。

①例：重、浊、腻、缠绵、渴不欲饮——湿。

②例：恶寒发热、脉浮——就是表证。

③例：形体肥胖——就是痰湿。

④例：苔黄腻，脉濡数或滑数——湿热或痰热

部分症状的诊断与辩证

虚证的诊断——气虚

● 气虚=神疲、体倦、乏力、脉虚

● 心气虚=气虚+心悸、怔忡

● 肺气虚=气虚+咳嗽、喘息

● 脾气虚=气虚+食少、腹胀、便溏

● 肾气虚=气虚+腰膝酸软

虚证的诊断——血虚

● 血虚=头晕心悸、面色苍白、口唇指甲颜色淡白、肢体麻木

● 心血虚=心悸失眠+血虚

● 肝血虚=两目干涩+血虚

虚证的诊断——阴虚

● 阴虚=五心烦热、潮热、颧红、盗汗、舌红少苔、脉细数

● 心阴虚=心悸失眠心烦+阴虚

● 肺阴虚=干咳无痰+阴虚

● 肝阴虚=两目干涩、视物昏花+阴虚

● 脾胃阴虚=干呕呃逆饥不欲食+阴虚

● 肾阴虚=腰膝酸软+阴虚

虚证的诊断——阳虚

● 阳虚=畏寒肢冷、小便清长+气虚

● 心阳虚=心悸+阳虚

● 脾阳虚=食少腹胀便溏+阳虚

● 肾阳虚=腰膝酸软+阳虚

痰液的辩证

● 寒痰——痰多色白清晰

● 热痰——痰色黄粘稠

● 湿痰——痰多色白易咯

● 风痰——痰多泡沫

● 燥痰——干咳无痰或痰少而粘难以咳出

血瘀证辩证

● 疼痛：刺痛，痛有定处，拒按，夜间尤甚，经久不愈

● 肿块：腹腔肿块质硬，推之不移

● 出血：出血反复不止，色紫暗，有血块

● 发绀：皮肤、口唇指甲色青紫

● 舌脉证：舌暗紫有瘀斑，脉涩

● 全身症状：面色黧黑，肌肤甲错

月经

● 月经量多色淡质稀——气虚

● 月经量少色淡质稀——血虚

● 月经量多色深红质稀粘稠——血热

● 月经色鲜红质稠——虚热

● 月经量少色淡暗质稀——肾阳虚

● 月经色紫暗有血块——血瘀

● 月经量或多或少，夹血块——肝郁气滞

● 月经质粘稠如痰——痰湿

肝郁气滞

● 胸肋两乳少腹胀痛

● 喜太息

● 病情随情绪而变化（息怒消长）或生气加重

● 得嗳气矢气则舒

● 脉弦

（中医）病案（例）

例题：张某，男，46岁，农民。2016年01月07日就诊。

患者于3天前因天气变化受凉后出现恶寒发热，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咽痛，咳嗽，痰吐稀薄色白，渴喜热饮。遂来就诊。舌苔薄白而润，脉浮紧。

【答题要求】

1.根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

2.中医类证鉴别：请与时行感冒鉴别。

【答案解析】

中医疾病诊断：感冒。

中医证候诊断：风寒束表证。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

①辨病依据：患者因气候变凉诱发，出现恶寒发热，无汗，鼻塞、流涕、喷嚏、咽痒、咽痛，中医辨病为感冒。

②辨证依据：无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，痰吐稀薄色白，渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮紧为风寒束表证。

病因病机分析：外出受凉，感受寒邪，风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。病位在卫表肺系，病性属表属实。

中医类证鉴别：需与时行感冒鉴别。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。而普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变，在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。

中医治法：辛温解表。

方    剂：荆防达表汤或荆防败毒散加减。

药物组成、剂量及煎服法：荆芥15g、防风12g、羌活9g、柴胡9g、前胡12g、川芎9g、枳壳9g、茯苓12g、桔梗6g、甘草6g。三剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

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