秦永方趣谈DRG之三：为何DRG试点行单病种控费先驱动

誉方医管首席咨询师：秦永方

国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，其中明确提出，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

一、为何DRG试点行

按DRG收付费是现代化卫生经济管理工具，世界各国通行，也必然成为我国深化支付方式改革的必然趋势。

1、医保基金是重大的民生

我国全民医保实行的是“低水平、广覆盖”，医保基金总量不足，医保基金是有限性的，但是医保是重大的民生，涉及到社会的和谐稳定，如何用有限性的医保资金，解决大众的医疗看病问题，医保基金要“平衡”。

2、医保基金串底风险大增

随着人口老龄化加速、慢性疾病谱变化、人们经济收入的不断提升，看病医疗需求日益提高，由于医保基金有限性，与民众健康医疗需求的无限性，与医院对收入驱动的无限性，三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保基金“串底”风险大增，涉及到社会的和谐安定。

3、推动DRG试点行

DRG是按疾病诊断相关分组收付费，是根据住院病人的临床相似性以及资源消耗相似性（即按照住院病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度）分成一定数量的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准进行收付费。

2017年6月2日，国家卫生计生委选定福建三明市、广东省深圳市和新疆维吾尔自治区克拉玛依市为DRG收付费改革试点。

二、为何单病种先驱动？

人社部公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录，130种疾病被列入目录。按照要求，各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。这是继《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号附320个病种目录供选择）实质性医改文件，是贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）的具体体现。为何DRG试点的同时，由于DRG推行需要标准化临床数据做保证，所以先从单病种收付费先驱动。

1、医疗服务项目名称和内涵不统一

由于全国各地，医疗服务项目名称和内涵还未实现全国范围的统一，目前虽然制定了国标版的医疗服务项目，但是还有地方版的医疗收费项目。

2、疾病编码还不规范

影统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统， 但是医院内部管理还不很到位，编码还不很规范。

3、病案首页质量不高

病案首页数据是DRG支付参考的重要依据，由于病案首页记载缺陷漏项，质量不高。

为此，国卫办医发〔2016〕24号制定了《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》，需要提供了更加详细的病种信息，包括疾病诊断、平均占床日、护理级别、手术分级、医疗项目及收费类别等详实的相关资料，既有利于按照病种及DRGs病种分组、病种风险评价，有利于临床路径的实施开展，制定标准病种成本，同时按照实际计算实际病种成本。

4、信息化程度不高

信息化程度不高，流程设计不合理，增加人们的工作量，大数据平台没有充分整合和完善。4月13日，国家卫生健康委员会规划与信息司发布《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》，主要针对目前医院信息化建设现状，从软硬件建设、安全保障、新兴技术应用等方面，明确医院信息化建设主要内容，对医院信息化应用发展提出建设要求。

5、临床路径推进迟缓

DRG希望医院医生选择最合理的临床路径，政府也在强力推动，国卫医发〔2017〕49号《医疗机构临床路径管理指导原则》发布，2018临床路径推行作为卫生计生十大工作重点。但是现实情况是医生不乐意用，执行不尽人意，医生对临床路径为何不乐意用，原因何在？

（1）   临床路径作为控费工具影响收入

临床路径本来是侧重医疗质量管理和控制费用上涨的速度，这与医院的经济利益相冲突。医院和医生，是需要在治疗好疾病的同时，获得较好的经济效益，一旦实施临床路径影响了收入，特别是医保没有实行预付费制度改革，医院和医生从心里不乐意使用。

（2）   临床路径限制医生个人医疗行为遭软抵制

临床路径束规范了每个医生的医疗服务行为，对乱检查、多用药、过度治疗产生了更多的约束，由于药品、耗材的社会补偿机制发挥作用，遭到医生个人软抵制，阻扰和消极推行临床路径。

（3）   不但不能降低医生的工作量反而增加

临床路径推行，必须充分考虑医生工作量的降低，而不是增加工作量，医生对繁琐的医疗文书书写已经疲惫不堪，再加上许多的临床路径表格在填写，不但没有实现预期的方便，反而增加了更多的文本工作量，遭到了阻力可以想象。

（4）   临床路径增加与患者沟通成本大增

 “临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”，它包含四层含义：1，疾病诊断明确；2，科学性；3，时间顺序；4，诊疗流程重组。临床路径推行，需要与患者更多的时间沟通，患者只需要看病，不管更多的事情，让熟悉临床临床路径，填写更多的表格，导致沟通成本大增。

（5）   管理能力不到位难推行

临床路径的实施，对临床路径的理解，制定出符合医院现实情况的临床路径版是关键，对医院医务管理者的要求非常高。由于医院管理者能力还不高，比葫芦画瓢照抄照搬，与医院的现实情况差异较大，管理部门关注的只是入径率、变异率、退出率这些数据。管理部门为了完成上级对临床路径的要求，对于临床路径管理越来越严，扣绩效越来越多，导致医生的消极抵制。

（6）   信息系统机械不支撑

临床路径的实施和推行，离不开信息系统支撑，由于临路径软件系统比较机械死板，缺乏灵动性，导致医生用起来不灵活，增加许多不便和麻烦，也就成为抵制临床路径较好的理由。

三、单病种控费对医院冲击和影响大增

传统的医保是按照医疗项目后付费制度，医院绩效激励也是按照收支结余提成或者按照医疗项目点值，刺激的是多收多得和多做项目多得的追求DRG增长，体现的是规模化粗放式发展思路。但是随着人口老龄化加速疾病谱改变，患者对医疗消费的需求提高，医院对收入驱动，医疗费用的快速增长，医保开始“差钱了”，在DRG不能推行的前提下，用单病种开始控费，对医院带来了较大的冲击和影响。

1、单病种控费“不讲道理”

医保部门改变的单一的按照医疗项目后付费制度，推行病种包干付费，经过测算评估，病种支付结算价格采取就低不就高，或者宏观管控，就给你多少钱“不讲道理”，干也得干不干也得干。

2、医院增收遇到“天花板”瓶颈

医院原来的收入基本上是，医院干活看病，无论药品、耗材、过度检查和过度治疗，原来医保不差钱基本上可以买单，医院不乐意主动降低成本，医院绩效也是刺激多收多得和做作项目多得。按照病种付费，对病种费用设置了天花板，必然严重影响到医院的增收，加之对医院增收不得超过10%的考核控制，医院也开始差钱了。

 3、医务人员待遇下降

病种限费，医院科室的收入减少，看同样的病人，工作量不变的情况下，收入的减少，成本维持不变，传统的绩效核算模式，特别是对药占比和耗材比考核，药品流通领域两票制和集中招采，金税三期智能监控，反腐打击力度加大，医务人员的社会补偿（回扣）风险加大，隐形收入逐步收窄，双因素叠加导致医务人员实际收入下降。

五、DRG大趋势医院艰难选择

DRG推行无论多么艰难，必然是未来医保支付制度改革的重要手段，先从单病种收付费支付改革驱动，医院艰难的选择。

1、深刻认识单病种控费动机

单病种采取“超支不补、结余留用”控费，必然改变医院和医务人员的医疗行为，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。

2、医院担心什么

单病种付费，医院最担心什么？

担心一：单病种控费了，是否影响医院收入增长？

担心二：单病种费用降下来了，明年医保会不会降低单病种付费标准？

担心三：单病种付费的病种，包括在医保基金总额预算中，单病种是多好还是少好？

3、医院艰难的选择

一是主动控费：医院采取积极主动的方式对单病种进行管控，适应医改支付转型，压缩成本，提高病种成本收益。

二是被动控费：医院被动采取控费，只要病种总费用不超过就行，因为担心降低成本，害怕医保支付政策稳定性，明年降低病种支付标准？

三是合理降费：医院针对病种惊醒收入结构分析，合理降低药品和耗材比重，调整收入结构，提高收入含金量。

四是适度提升：医院采取适度冒进的政策，允许合理的适度提高病种收费，防止医保支付蛋糕缩小。

五是选择病种：医院通过对病种成本收益分析，选择符合医院专病专科特色发展的病种，通过量的增加消化成本。

4、科室医生艰难的选择

单病种也好DRG也好，都直接和间接影响到医务人员的收入，医生也会处于艰难的选择。

一是亏本的单病种看还是不看，看了不赚钱。

二是虽然单病种不赚钱，但是可以有活干。

三是选择单病种看，腾出时间自由执业赚外快。

五、医院未雨绸缪才是真

单病种先驱动DRG随后行，是不可阻挡的大趋势，试点推行期间，给医院一个适应期，等到DRG推行 “水到渠成”时，医院没有选择余地，医院需要看清形势，提前应对未雨绸缪才是真，需要绩效迭代升级，实行积分绩效管理模式。

总之，无论DRG还是单病种支付改革，都需要医院和医生的密切互动，如何充分调动医院和医生的积极性，提高医生的价值，让医生获得合理有尊严的收入是然不过去的坎。

 

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