2018 AASLD乙型肝炎指南：慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗的最新进展（二）
导读：今天是3.18爱肝日，本期为您带来的是2018AASLD乙型肝炎指南中关于慢性乙型肝炎特殊人群的管理和治疗的推荐意见。
一、HBV合并HCV感染治疗的推荐意见
（1）所有HBsAg阳性者均应检测抗-HCV，以确定是否有HCV感染。
（3）美国肝病学会HBV指南推荐根据HBV DNA和ALT水平决定单纯HBV感染者的抗HBV治疗。
（4）HBsAg阳性者经直接抗病毒药物（DAA）抗HCV治疗后有HBV DNA和ALT复燃风险；对于那些不符合单纯HBV感染治疗标准的患者，应在直接抗病毒药物抗丙肝治疗期间和治疗后3个月每隔4-8周检测一次HBV DNA水平（根据美国肝病学会-美国感染病学会HCV指导）。
（5）HBsAg阴性、抗-HBc阳性的HCV患者经直接抗病毒药物（DAA）抗HCV治疗后HBV再激活风险极低。应在基线时、治疗结束时和随访期间监测ALT水平。对于那些治疗期间或治疗结束后ALT升高或不能复常者，建议检测HBV DNA和HBsAg。
二、 HDV感染者管理的推荐意见
（1）建议HIV阳性者、静脉吸毒者、男男性行为者、性传播疾病高危人群以及来自HDV高发地区的移民筛查抗-HDV。HBV DNA低水平且ALT升高的患者应考虑筛查HDV。若检查的必要性方面有任何不确定，建议最先检测抗-HDV。
（2）对于HDV感染高危人群，建议定期复查。
（3）建议抗-HDV阳性患者定期检测HDV RNA和HBV DNA水平。
（4）推荐HDV RNA水平升高和ALT升高的患者应用聚乙二醇干扰素α（peg-IFN-α）治疗，疗程12个月。
（5）若患者HBV DNA水平升高，建议联合核苷（酸）类似物治疗（优选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF]）。
（6）HDV感染复发率高；若治疗后ALT水平升高，则需评估HDV复发。
（7）考虑到当前治疗方案的疗效有限，可将患者转诊至专门机构进行HDV试验性治疗。
三、 HBV合并HIV感染者治疗的推荐意见
（1）无论CD4细胞计数水平，所有HBV合并HIV感染的患者均应进行抗逆转录病毒的治疗（ARVT）。抗逆转录病毒的治疗（ARVT）方案应包括两种抗HBV活性的药物。具体而言，抗逆转录病毒的治疗（ARVT）的主要方案应包括富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合拉米夫定或恩曲他滨。
（2）若患者已经正在接受有效的抗逆转录病毒治疗（ARVT），但治疗方案不包括抗HBV活性药物，则应改变治疗方案包含富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合拉米夫定或恩曲他滨。此外，对于接受抗逆转录病毒的治疗（ARVT）能完全抑制HIV复制的共感染患者，可加用恩替卡韦抗HBV治疗。
（3）当改变抗逆转录病毒的治疗（ARVT）方案时，若无另一种抗HBV药物替代，则不应停用有效的抗HBV药物。
（4）若肌酐清除率＜50 mL/min，包含富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）联合恩曲他滨的治疗方案需调整剂量。 若肌酐清除率＜30 mL/min，则不建议使用包含替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合恩曲他滨的治疗方案。
四、患者接受免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗的推荐意见
（1）建议所有人群在接受免疫抑制剂、细胞毒性药物或免疫调节剂治疗前应检测HBsAg和抗-HBc（总抗体或IgG抗体）。
（2）BsAg阳性、抗-HBc阳性者在接受免疫抑制或细胞毒性药物治疗前应预防性抗HBV治疗。
（3）HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应密切监测ALT、HBV DNA和HBsAg以便按需抗HBV治疗；推荐接受抗-CD20抗体治疗（如利妥昔单抗）和干细胞移植者行预防性抗HBV治疗。
（4）在符合治疗指征的情况下，建议接受免疫抑制剂治疗前或至少同时进行预防性抗HBV治疗。一旦开始预防性抗HBV治疗，应贯穿整个免疫抑制剂治疗的始终并在治疗完成后延长疗程至少6个月（接受抗-CD20抗体治疗的患者延长疗程至少12个月）。
（5）抗HBV治疗应优选耐药屏障高的药物（恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF]）。
（6）建议未接受预防性治疗的患者应每隔1-3个月检测一次HBV DNA水平。抗HBV治疗结束后应监测12个月。
五、有症状的急性乙型肝炎患者治疗的推荐意见
（1）抗病毒治疗仅适用于急性肝功能衰竭或病程迁延且重症的急性乙型肝炎患者，如伴总胆红素＞3 mg/dL（或直接胆红素＞1.5 mg/dL）、INR＞1.5、肝性脑病或腹水。
（2）抗病毒药物首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。①确定HBsAg清除后，方可停用抗病毒药物；肝移植后，应无限期服用抗病毒药物。②禁用聚乙二醇干扰素（peg-IFN）。
（3）6-12个月后HBsAg未转阴者可诊断为慢性乙型肝炎，后续管理参照慢性HBV指南。
六、接受核苷（酸）类似物治疗并持续低病毒血症患者管理的推荐意见
（1）接受恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。
新增：接受替诺福韦艾拉酚胺（TAF）单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。
（2）接受恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间发生病毒学突破的患者换用另一种高耐药屏障的单药继续治疗，或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物继续治疗。
新增：使用目前推荐的首选药物恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）时，持续病毒血症定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和（或）仍能检测到HBV DNA，此时改换用或加用第二种药物疗效未被证实。
新增：恩替卡韦治疗期间出现病毒学突破的患者可换用或加用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗期间出现病毒学突破时，根据患者既往核苷（酸）类似物的治疗史，首选换用或加用恩替卡韦。
新增：非首选药物拉米夫定或替比夫定治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。非首选药物阿德福韦治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用恩替卡韦、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。
七、失代偿期肝硬化患者管理的推荐意见
（1）成年低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗，以降低患失代偿风险，无需参考ALT水平。
新增：恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）为首选抗病毒药物。
（2）HBsAg阳性的成年失代偿期肝硬化患者接受无限期的抗病毒治疗（推荐恩替卡韦或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]），以降低更严重的肝脏并发症的发生风险，而无需参考HBV DNA水平、HBeAg状态或ALT水平。
新增：由于缺乏替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在失代偿期肝硬化患者中应用的相关研究，因此限制推荐替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在此类人群中应用。然而，对于合并肾功能不全和（或）骨骼损害的失代偿期肝硬化患者，应考虑使用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。
八、接受肝移植的乙型肝炎患者治疗的推荐意见
（1）无论肝移植前HBeAg状态或HBV DNA水平，所有接受肝移植的HBsAg阳性患者均应接受核苷（酸）类似物预防性抗病毒治疗，移植后联合或不联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗。①不应单独应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗。②推荐首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF），因其长期使用耐药率低。
（2）推荐个体化选择乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗方案。低危患者可用5-7天乙肝免疫球蛋白（HBIG）甚至不用乙肝免疫球蛋白（HBIG）亦可。对于移植后疾病进展风险最高的患者，如合并HDV和HIV感染的患者，抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗可能是最佳方案。依从性差的患者可能从抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗中获益。
（3）所有接受HBsAg阴性但抗-HBc阳性供肝的HBsAg阴性患者，应长期接受抗病毒治疗，以预防病毒再激活。已有报道显示，在这种情况下拉米夫定有效；但首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。
（4）应当终身预防性抗HBV治疗。
九、非肝脏的实体器官移植受者的乙型肝炎管理的推荐意见
（1）所有接受肝外器官移植受者均应检测HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，以评估HBV感染和免疫状况。抗-HBs阴性者应在移植前接种乙肝疫苗。
（2）所有HBsAg阳性的器官移植受者应在移植后终身抗病毒治疗，以预防或治疗HBV再激活。
（3）推荐首选替诺福韦（替诺福韦艾拉酚胺[TAF]或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]）或恩替卡韦，因其长期使用耐药发生率低。
（4）HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏的器官移植者无需预防性抗HBV治疗，建议监测HBV再激活情况。或者，因移植后的前6-12月需应用最大剂量的免疫抑制剂，故应考虑在此期间应行抗HBV治疗。
（5）HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏的器官移植受者，接受抗-HBc阳性移植物，无需预防性抗HBV治疗，应密切监测HBV感染情况。
（6）所有未接受治疗的非肝脏的器官移植受者，应在移植后的第一年内每隔3个月以及清除T细胞治疗（如抗胸腺细胞球蛋白）后，监测ALT和HBV DNA水平，以监测HBV再激活情况。
