重磅：“国家医疗保障局”成立引领医改倒逼医院绩效迭代升级

　　组建国家医疗保障局作为国务院直属机构，主要目的是，为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。

　　组建国家医疗保障局，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，实现了“四权归一”的资源整合。

　　国家医疗保障局主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

　　随着《基本医疗卫生与健康促进法》即将出台，特别是2016年全国卫生与健康大会后，国务院随后颁布《“健康中国2030”规划纲要》，十九大把“健康中国”上升为国家战略。原来的基本医疗保险费、生育保险费，是由人社和卫计委部门分别征收，现在改为税务部门统一征收，征收方式的重大变化可以预测出两层涵义，第一是为国家医疗保障局腾出更多的时间可以更加聚焦政策制定和监管，第二是由税务部门征收，不仅仅提高了征管效率，而且有可能会上升到个人健康保险税的法律层面，提高征管的权威。

　　目前的药品管理体制是，药品管理局负责药品的审批，发改委负责药价的管理，卫计委负责药品的采购，历史上的几十次药品降价，多管齐下，并没有有效控制药价的虚高。主要症结是负责支付药品费用的医保部门没有权利参与。这次最大买主“国家医疗保障局”具有药品定价权，国家医疗保障局替老百姓管钱，要“确保医保资金合理使用、安全可控”，只有花自己的钱才会心痛，才会有动力主动控制药价，可以预测药品高定价的时代必将会终结。

　　国家医疗保障局对医疗服务价格和收费价格具有定价权，因为在医保基金总量一定的情况下，替老百姓购买医疗服务，就需要有议价和定价的权利，所以可以预测医疗服务价格不会大幅提高，但会随着药价降下去“腾笼”，医疗服务价格才会适度调整实现“换鸟”。

　　国家医疗保障局不但对药品具有一定的定价权，同时具有药品和医用耗材招标采购权，药品的定价属于事前管理，招标是事中管理，通过集中采购招标，作为最大的买主具有一定的议价能力，并且具有主动把药品价格采购价格下去的积极性，才能为医保支付节约资金，提高医保资金的利用效率。可以预测的是，无论是“两票制”还是“一票制”，或者各种方法措施，药品回扣灰色利益链条会逐步被清理。

　　国家医疗保障局还具有对医疗服务行为的监控权，随着医疗大数据的推进，通过信息化手段，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，将考核结果与医保基金支付挂钩。对医生医疗服务行为的日常监控，可以预测的是，国家医保医师制度会推出，违规扣分吊销医保医师资格，在全民医保的情况下，对医生无疑是重大的约束。

　　国家医疗保障局对医疗费用支付及监督权，通过制定医疗支付结算政策，按病种付费、DRG相关疾病组付费、点数法与预算总额管理相结合，多元复合式医保支付方式将快速形成。可以预见的是，从目前的按照医疗项目“后付费”为主的支付模式，必然转向预算管控为主的“预付费”支付模式为主。

　　国家医疗保障局成立，实现“四权归一”，三医联动会进入实质行动，对医院目前的绩效管理模式带来了重大冲击，激发医疗机构规范行为、控制成本实行精细化管理的内生动力，倒逼医院绩效迭代升级。

（1）目前医院绩效管理模式不适应新医改

　　目前医院绩效方案，大部分刺激规模粗放式增长，按照收支结余提成或按照医疗项目（RBRVS）,主要体现的是多收多得或多做项目多得，与医保初期粗放式管理后付费制度相适应。面对医保支付制度向预付制改革，绩效方案激励有可能产生增收不增效，医保不买单的困局。

（2）倒逼医院绩效迭代升级

　　目前医保对医院的医保费用控制，主要采取项目后付费同时采取均次费用考核控制为主，刺激医院多做项目多赚钱，少做项目医保不支付结算医院吃亏不赚钱，医院主动降低费用的积极性不高。而采取病种付费则不同，医保通过病种确定支付额度预付费制度，超支不补结余留用，必然极大刺激医院主动控费积极性提高。倒逼医院绩效迭代升级，向“内涵质量效益型绩效管理”转变。

（3）与医保适应的积分制绩效管理模式必然成为主流

　　医院绩效管理，必然伴随着医保支付方式变化而与时俱进，积分制绩效管理模式适应新医改、医保支付制度改革，符合医疗自然属性，体现医院的公益性，同时实现医院的成本管控的经济性，有利于调动医务人员积极性和实现医院均衡可持续发展，未来必然成为医院主流。

　　誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，重点突出的是积分制，通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，提高了员工的积极性，医院的绩效得到了有效提升。实现了“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”。

　　誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，如何充分体现医、护、技、辅、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡。主要是按照科室及岗位价值系数、个人资历系数等，通过定编定岗定员管理，科室贡献率，实行综合指数分配绩效，兼顾不同学科之间的平衡，确保激励有力的同时，更加关注兼顾公平。实现了院一级、职系二级、科室三级、岗位四级绩效预算公平性分配，体现兼顾公平。

　　誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，通过“业务量积分、医疗项目难度系数（RBRVS）积分、病种难度系数（DRG）积分、成本控制积分”“四轮驱动”工作量效能体系设计，体现效率优先。

　　誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，紧紧围绕目标做文章，目标管理才是绩效管理的出发点和最后落脚点，建立“KPI、BSC、360、单项奖惩”“四维一体”的绩效考核体系，体现内涵质量的提升，与绩效工资关联，确保医院考核目标的实现。

　　誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，通过“科主任目标管理绩效、科内多维度”绩效分配实现了院科两级管理，充分体现了“效能优先、多劳多得、优绩优酬、兼顾公平”。

　　总之，国家医疗保障局的成立，对医院带来的冲击和影响是空前绝后，必然倒逼医院绩效迭代升级。

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