一切不以骨转换标志物指导的抗骨质疏松治疗都是耍流氓！

与其他疾病一样，老年骨质疏松症的治疗也有一个逐渐完善、不断提高的过程。在20世纪，人们对骨质疏松知之甚少，常常是骨折后才去治疗；进入21世纪以后，人们逐渐认识到要尽早治疗骨质疏松，以减少骨折的发生。近年来，医学界日益重视利用骨转换标志物的变化来指导骨质疏松的治疗，取得了令人满意的效果。

骨转换标志物的“前世今生”

骨转换标志物是骨组织在其新陈代谢过程中的产物,按照其来源不同，又可分骨形成标志物和骨吸收标志物。

I型原胶原氨基端前肽(P1NP)、I型胶原羧基端肽交联(CTX)是目前临床上常用的两种骨转换标志物，它们都与I型胶原的代谢有关，其中前者是成骨细胞合成I型胶原过程中的产物，是一种骨形成标志物，而后者是破骨细胞分解I型胶原后的产物，是一种骨吸收标志物。

在临床上，常有一些医师认为，在骨质疏松患者中，骨形成标志物（如P1NP）和骨吸收标志物（如CTX）的变化趋势应该是相反的，即骨吸收标志物应该升高，而骨形成标志物应该下降，其实，这种想法是错误的。这是因为骨的吸收和形成是一个动态的偶联过程，骨吸收加快必然伴随着骨形成加快。因此，在临床上，老年骨质疏松患者不同骨转换标志物的变化常常是一致的，要么都增高，要么都正常。

研究发现，骨转换标志物（包括CTX和P1NP）较高的老年人，其髋部和腰椎的骨密度较低，而且骨转换标志物增长越快，其髋部和腰椎的骨密度下降也越快，因此保持较低的骨转换标志物水平，有助于延缓老年骨质疏松患者的骨质丢失。

但需要指出的是，骨转换标志物水平只能反映骨质丢失快慢，并不能作为骨质疏松的诊断依据。要诊断骨质疏松，仍需依靠脆性骨折史和双能X线吸收检测法（DXA）测定的骨密度。

高、低转换分界点的探讨

在骨转换标志物的临床应用中，常常会接触到“高转换”和“低转换”这两个概念，那么老年女性骨转换标志物的参考值范围是多少，高、低转换的分界点又在哪里呢？

目前，一般建议参照30～44岁绝经前健康女性的骨转换标志物水平，来制订本地区老年女性的参考值范围，因此不同地区的参考值范围可稍有差异。国外有资料表明，血清CTX和P1NP的参考值范围分别为0.10～0.65μg/L和17.1～64.7μg/L。

鉴于血清CTX和P1NP的变化趋势和临床价值相近，目前一般优先选择血清CTX水平来进行初步判断。参考国内外文献，不妨以血清CTX参考值范围上限的一半作为高、低转换的分界点。如果血清CTX低于参考值范围上限的一半，即为低转换，反之则为高转换。老年骨质疏松症患者血清CTX水平一般不超过参考值上限的1.5倍，如超过1.5倍，则需要排除甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、骨质软化症等疾病。

最近，我们调查了100例（平均年龄为81岁）老年女性骨质疏松症患者，这些患者都未曾接受过双膦酸盐类等抗骨质疏松药物治疗，结果发现血清CTX小于其参考值范围（本院0.07～0.68μg/L）上限一半（0.34μg/L）的有24例（即低转换），0.34≤CTX＜0.68μg/L有53例，0.68≤CTX＜1.02（参考值上限的1.5倍)μg/L有20例，CTX≥1.02μg/L仅有3例。

基于骨转换标志物的治疗方案

一般来说，低转换的（约四分之一）老年女性骨质疏松症患者暂时不需要接受双膦酸盐类等抗骨吸收药物，而只需接受晒太阳、喝牛奶、补充钙剂和预防跌倒等非药物治疗措施即可。因为抗骨吸收药物可使其骨转换标志物水平进一步下降，而长期使用药物抑制其骨转换水平，无助于骨骼的新陈代谢，对骨健康反而不利。

而对高转换的老年骨质疏松症患者，应尽早接受双膦酸盐类等抗骨吸收药物治疗，而且血清CTX水平越高（提示骨质丢失越快）的患者越需尽快治疗。尽早使用抗骨吸收药物，可迅速降低患者的骨转换水平，延缓其骨质丢失。双膦酸盐类药物，如每周口服1次的阿仑膦酸钠和1年静脉滴注1次唑来膦酸，是目前国内最常用的两种抗骨吸收药物，其连续使用一般不超过3～5年。

在接受双膦酸盐类药物治疗后，应注意定期监测骨转换标志物。如骨转换标志物仍处于高转换水平，常提示患者治疗依从性不佳（即未坚持治疗），此时应督促患者继续接受治疗，或调整治疗方案，如对口服阿仑膦酸钠依从性不佳的患者，可改用1年只需静脉滴注1次的唑来膦酸针。

如患者的骨转换标志物水平处于低转换水平，则表明患者治疗依从性较高，应考虑进入药物假期。在药物假期期间，一般每3～6月复查1次骨转换标志物、每12月复查1次骨密度，并根据骨转换标志物和骨密度的变化，来决定下一步治疗方案。