如何平衡出血与血栓风险？ 合理的抗栓治疗方案全在这儿！

房颤介导的血栓和引发冠心病的血栓在形成机制上存在差异，导致治疗也不同。

房颤介导的血栓常被称为“红色血栓”，主要成分为大量纤维蛋白交织其中的红细胞集合体，血小板极少，因此需要抗凝治疗；而引发冠心病的血栓常被称为“白色血栓”，主要成分为由纤维蛋白链绑扎在一起的血小板聚合体，因此需要抗血小板和抗凝治疗。

早期研究发现，华法林单药或联合阿司匹林较阿司匹林单药显著降低心梗患者血栓栓塞事件风险；在阿司匹林基础上加用华法林治疗急性冠脉综合征（ACS）的获益大于出血风险。而在房颤患者中，华法林降低脑卒中风险显著优于双联抗血小板治疗。这些研究提示，对于房颤合并冠心病的患者，口服抗凝药物必不可少。

如何平衡出血与血栓风险？越来越多的研究在积极探索中。WOEST研究纳入了荷兰和比利时15家心脏中心的573例长期抗凝且行PCI治疗的患者，随访1年发现，双联抗栓组（华法林＋氯吡格雷）患者的出血事件（包括大出血和小出血）发生率较三联抗栓组（华法林＋阿司匹林＋氯吡格雷）显著降低64%，且未增加支架血栓、卒中和心肌梗死等缺血事件的风险。

一项丹麦国家队列研究对11480例房颤合并心肌梗死或PCI后患者进行随访发现，双联抗栓治疗较三联抗栓治疗显著降低出血风险，且不增加血栓栓塞风险。这些研究结果提示，对于房颤合并冠心病的患者，双联抗栓治疗的疗效不劣于三联疗法，且出血风险更小，患者的临床净获益更大。

虽然华法林与抗血小板药物的双联、三联抗栓治疗已在多项研究中被证明可有效预防血栓栓塞事件，但也有研究显示，在稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林联合抗血小板药物治疗未能降低冠心病事件或者血栓栓塞的再发，且显著增高出血风险。

因此，寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝药物也成为了优化房颤合并冠心病患者抗栓治疗策略的突破口。

近年来，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）的上市为房颤合并冠心病患者的抗凝治疗提供了新的选择。NOAC不但克服了维生素K拮抗剂固有的局限性（如：治疗窗窄、需要频繁监测、食物-药物相互作用等），还给房颤患者带来不劣于甚至更优于华法林的抗凝疗效和安全性。

2016年ESC房颤管理指南中推荐，房颤患者选择口服抗凝药物时，NOAC优先于华法林( I类推荐A级证据 )。2016年EHRA关于NOAC的实践指南直接指出在房颤伴冠心病患者中，NOAC似乎优于华法林。

但目前NOAC用于房颤合并冠心病患者尚缺乏足够多随机对照研究证实。为了明确NOAC用于房颤合并冠心病患者与华法林相比的疗效和安全性，近年来开展了多项NOAC与华法林头对头比较的大型随机对照试验，如已公布结果的PIONEER AF-PCI（利伐沙班VS华法林）和正在进行的RE-DUAL PCI™(达比加群VS华法林)、AUGUSTUS ACS/PCI（阿哌沙班VS华法林）和ENTRUST-AF-PCI（依度沙班VS华法林），这些研究的结果将为NOAC应用于房颤合并冠心病患者的疗效和安全性提供更多的证据。

RE-DUAL PCI™研究是一项在2502例患者（每个治疗组834例）中进行的全球，事件-驱动，临床IIIb期，前瞻性，随机，开放标签，盲终点(PROBE)的活性对照研究，旨在验证达比加群在行PCI治疗的房颤患者中的安全性和疗效。

受试者随机分为3组，分别接受达比加群150 mg BID 加一个抗血小板药物 (P2Y12 抑制剂)、达比加群110 mg BID 加一个抗血小板药物 (P2Y12 抑制剂)和华法林加二联抗血小板药物(ASA + P2Y12 抑制剂)治疗。

其主要终点是评估至首次ISTH 大出血事件 / ISTH CRNM 出血事件发生的时间；次要终点是评估至首次事件（ 死亡、血栓事件）发生的时间，包括全因死亡（心血管、非心血管或原因不明）、 心肌梗死、卒中/全身性栓塞、计划外血运重建（PCI /冠状动脉旁路移植术）。