类风湿性关节炎的临床表现及治疗

专家小传：

林明

中国人民解放军95876部队主治医师

中科院近代物理研究所主治医师

那么类风湿到底是怎么回事？类风湿因子又有什么含义？请大家跟我走进类风湿性关节炎看一看。类风湿的概念须与风湿相区别。在19世纪中叶之前，人们往往将两者混为一谈。类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病，同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高，1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论，并得到确定。1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。随着科技医疗发展， 人们对类风湿也认识得越来越清楚。

类风湿是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续反复发作的过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%~70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子。

本病发病高峰期年龄是20岁~45岁，多见于女性，男女之比约为1:3。在我国初步调查为0.32%~0.4%，按此数字估计我国有类风湿性关节炎患者在400万左右。

祖国医学将其归属于“痹证”范畴，而本病病程长，病情顽缠，不少学者认为类风湿性关节炎更接近于《金匮要略》之“历节病”，或称“顽痹”、“尪痹”，以区别于其他的痹证。本病多为一种反复发作性疾病，致残率较高，预后不良，目前还没有很好的根治方法。

临床表现

1.好发人群

女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。

2.症状体征

可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。晨僵早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位是腕，掌指关节，近端指间关节。其次是足趾，膝，踝，肘，肩关节。多呈对称性，持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。

关节肿 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡是受累的关节都会肿，常见的部位为腕，掌指关节，近端指间关节，多呈对称性。

关节畸形 多见于晚期患者。手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮扣花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。

3.关节外表现

类风湿结节（属于机化的肉芽肿，，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）

类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。

心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。

神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。

贫血是类风湿性关节炎最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。

化验检查：实验室诊断学：约90%类风湿性关节炎（RA）患者的类风湿因子呈阳性。类风湿因子阳性除见于类风湿性关节炎外，还可见于病毒感染如感言、肿瘤、慢性感染如肺结核、亚急性细菌性心内膜炎以及其它自身免疫性疾病。

类风湿性关节炎的诊断标准

美国风湿病学会1987年修订的类风湿性关节炎分类标准如下≥4条并排除其他关节炎可以确诊类风湿性关节炎。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性。在上述7项中，有4项即可诊断为类风湿性关节炎。

类风湿性关节炎的治疗

一般治疗

关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。

药物治疗

方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。

（1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。是改善关节炎症状常用的药物，但是不能控制病情，必须与改善病情的抗风湿药同服。常用的药物包括布洛芬，双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布等。

（2）抗风湿药（DMARD）又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。能够阻止关节结构的破坏。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。

（3）糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。

（4）植物药目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。

功能锻炼

必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。

手术治疗

　　手术治疗类风湿性关节炎可以起到立竿见影的效果，但是这种治疗方式痛苦比较的大，而且恢复起来比较的慢，所以一定要慎重的使用，手术治疗类风湿性关节炎的方法主要有：滑膜切除术：主要用于掌指关节、腕关节及膝关节等，可对病变的滑膜进行切除。关节冲洗＋镜下滑膜切除术：在大关节，尤其是膝关节，可以在关节镜下行滑膜切除，同时进行反复冲洗，以求更换关节液的成分而达到缓解关节炎症状和改善关节功能的目的。关节成型术：对负重关节，尤其是足部的跖趾关节，当出现爪状趾畸形影响负重时，可行跖骨头切除术，以期形成新的关节而达到改善负重功能及缓解疼痛的目的。人工关节置换术：对严重的类风湿患者，当其髋或膝关节严重受损，以致无法修复时，可酌情采用人工关节置换术。此类情况在高龄患者中多见。