【述评】中国支气管扩张症诊治现状及面临的挑战

一、支扩症在我国的流行病学现状讨论

国外学者曾认为支扩症是少见病。Derek等^[1]的流行病学调查结果显示，美国18～34岁人群支扩症的发病率为4.2/10万，75岁以上人群为271.8/10万，且女性更常见。我国尚无普通人群患病率的流行病学资料，仅有小样本的少量报道。最大样本来自广州呼吸疾病研究所的一项研究，该研究通过电话对我国7省市城区人口进行横断面调查，结果显示40岁以上居民中1.2%(135/10 811)的人曾被诊断为支扩症，且这一比例随年龄的增加而提高^[2]。但这项研究只统计了城区40岁以上曾被诊断为支扩症的患者，大量尚未就诊或确诊的患者未统计在内。因此，可以推测我国支扩症的实际患病率可能远高于1.2%。

美国2000—2007年的一项纵向研究结果显示，支扩症的患病率以每年8.7%的速率增长，其中65岁以上亚洲人群的患病率分别是白人的2.5倍和黑人的3.9倍^[3]，这表明亚洲人可能更易患支扩症。而来自韩国的一项研究结果显示，韩国支扩症的患病率高达9.1%^[4]，据此推测我国的情况可能与之相似。

二、我国与国外支扩症病因的差异

过去认为，麻疹、百日咳、结核等传染性疾病是支扩症的主要病因，但随着社会的进步、儿童疫苗和抗结核治疗的规范和普及，在我国医疗发达地区这类病因引起的支扩症相对下降，尤其是儿童群体中。我国有关病因调查研究结果显示，在过去的50年，我国儿童支扩症的主要病因从麻疹、百日咳以及肺结核向细菌性、支原体性以及病毒性肺炎转变^[5]。病因诊断在成人支扩症中也十分重要，国内的回顾性研究结果表明，46%～70%的支扩症患者找不到明确病因，在已知病因中肺炎和肺结核最常见^[6,7,8]。而在英国，47%的支扩症患者通过系统的检查能找到病因^[9]。意大利的研究结果也表明，60%的支扩症患者有明确病因^[10]。因此，针对不能明确病因的支扩症患者不能简单的冠以"特发性支扩症"，进行详尽的病因学检查对诊断和治疗都非常重要。高比例的特发性支扩症也从侧面反映了我们对疾病认识的不足，探索其中未知的发病机制是一项巨大的挑战。

三、需重视支扩症的伴随疾病

近几年，支扩症因与慢性气道炎性疾病的关系受到学者们的关注。研究结果显示，有29 %～69%的慢阻肺患者胸部CT检查发现支气管扩张，这类患者的肺功能往往比一般患者更差^[11,12]。2014年起，慢阻肺全球创议(GOLD)正式将支扩症列为慢阻肺的合并症之一^[13]。我们的资料显示，慢阻肺合并支扩症与患者的症状持续时间、浓痰及痰液铜绿假单胞菌分离率存在一定的关系，且并发支扩症的慢阻肺患者的病死率更高^[14]。支扩症与支气管哮喘并存的支扩症患者，其症状表现更复杂，急性加重更常见，且预后更差^[15]。

支扩症和非结核分枝杆菌之间也存在着千丝万缕的联系。Mirsaeidi等^[16]研究发现近30%的支扩症患者存在非结核分枝杆菌的感染。我们的回顾性调查发现支扩症患者非结核分枝杆菌培养阳性分离率达到了11.2%,其中4.98%的患者被最终诊断为非结核分枝杆菌肺病。非结核分枝杆菌在支扩症发生发展中的作用需要进一步明确^[17]。

四、国内支扩症的诊断缺乏规范性

早期诊断和治疗能使支扩症患者从中获益，但很多支扩症患者首次确诊时常已处于病情较严重的阶段或急性加重期，这可能与患者随访意识差、医生对疾病认识不足有关。CT检查，尤其是高分辨率CT，早已取代了支气管造影成为支扩症诊断的金标准。虽然随着高分辨率CT的普及，支扩症的诊断变得更加简便，但在我国的实际工作中还存在着不少问题。CT设备的分布还不平衡，存在着缺乏与过剩共存的情况。西部、农村地区的患者常常不能被及时准确地诊断而延误了治疗。

临床医生对支扩症病因学诊断和疾病严重程度的评估也不够重视，目前国内普遍未实行病因学诊断，仅有的几项报道也局限在单个医院的相对较小样本的研究，不能代表我国的整体情况。支扩症发病机制复杂，其中病原菌定植是支扩症急性加重的重要因素。国内支扩症细菌谱研究仍不全面，最近广州地区的研究结果显示，支扩症患者稳定期最常见的致病菌为铜绿假单胞菌(30%)，其次为流感嗜血杆菌(10%)，而稳定期未培养出致病菌的患者占40%。此外，病毒也是支扩症急性加重的重要触发因素^[18]。我们的系统性评价研究也得出了类似的结果^[19]。

最近国外学者报道了两项专门针对支扩症严重程度的评分系统，其中BSI评分系统由大型国际多中心研究建立，研究者发现过去的住院次数、呼吸困难程度评分≥4分、FEV₁占预计值%<30%、铜绿假单胞定植、其他病原菌定植以及病变累及3个肺叶以上等是影响未来患者住院的独立预测因子，而高龄、低FEV₁值、低体重指数、之前的住院次数以及每年3次以上的急性加重次数等是死亡的独立预测因子。据此建立了在线的评分系统，能识别出高风险患者，有较高的诊断效能^[20]。另一项简便、多维度的评分系统简称FACED评分，其中主要评分项目包括FEV₁占预计值%≥50%(2分)、年龄≥70岁(2分)、有铜绿假单胞菌定植(1分)、支扩症累及肺叶数>2个(1分)以及呼吸困难程度评分3分以上(1分)，并根据总分0～2分、3～4分、5～7分将患者划分为轻、中、重度。该评分系统经验证可根据支扩症严重程度评估患者的预后^[21]。目前我国尚无全面用于患者疾病严重程度评估的方法，上述两种评估方法也未在我国得到全面开展和应用，更多取决于临床医师的主观判断和经验，这使得支扩症严重程度的评估难以标准化、统一化。

五、稳定期的治疗亟待发展与验证

目前，我国成人支扩症诊断和治疗专家共识发表于2012年^[22]，主要结合我国情况并参考了英国胸科协会2010年颁布的指南^[23]。这一专家共识的颁布对促进中国支扩症的规范化治疗发挥了重要作用，但在实际临床工作中落实贯彻指南还有很长一段路要走。

基于大量的循证医学证据，英国胸科协会建议每年急性加重超过3次的患者需考虑长期大环内酯类抗生素口服维持治疗或吸入抗生素治疗^{[23,24,25,26,27]}。我们的一项包含12项临床试验的荟萃分析结果表明，稳定期成人支扩症患者和慢性支气管感染患者应用吸入性抗生素能起到有效且安全的抑菌效果^[28]。但目前这些新兴的稳定期治疗方法在我国尚未作为常规推荐疗法，其在我国患者中的疗效还需进一步研究证实，值得临床医生关注。

对于有明显气道阻塞和存在可逆性气道高反应的支扩症患者，可考虑每日使用吸入性糖皮质激素。我们团队及其他团队的研究结果表明，吸入糖皮质激素联合长效β-受体激动剂(ICS/LABA)可缓解这类患者的临床症状，减少急性加重次数，同时减慢肺功能Ⅲ级患者肺功能下降的速率^[29,30]。虽然在症状难控制等亚群中的治疗作用已被证实，但如使用高剂量糖皮质激素，则需对其不良反应等风险进行评估。

手术是某些特定支扩症患者的一种治疗手段。单侧、局限性支扩症且临床症状明显者可手术治疗，且手术的安全性较高^[31]。对严重的支扩症患者，肺移植也是一种可选的干预措施。

目前，我国呼吸科医生对支扩症的处理主要关注急性加重期症状的减轻。但支扩症不只是一种感染性疾病，治疗稳定性支扩症我们还有很多工作要做。虽然目前报道的针对稳定期支扩症的治疗方法很多，但其中一部分疗法的安全性和有效性并未在我国支扩症患者中进行验证。选择上述治疗手段，平衡临床效果与发生抗生素耐药的风险，临床医生需要根据自己的临床经验并在临床指南的指导进行个体化治疗。

总之，我国在支扩症的诊治方面还存在很多挑战。我国支扩症的准确患病率还未知，目前的数据被极大地低估；其病因学诊断和稳定期治疗被长期忽视。目前尚缺乏大型的、科学设计的临床试验证实多种国外报道的稳定期治疗手段对我国患者的有效性和安全性。为了更好地改善支扩症患者的预后，医务人员以及社会各界都要给予支扩症更多的关注。

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