保山市出台过渡期间城乡居民基本医疗保险住院结算和大病医疗保险住院结算办法确保参保人员正常享受医疗待遇

2017年04月12日 11:22 云南医保

根据《保山市人力资源和社会保障局保山市卫生和计划生育委员会关于印发保山市城乡居民基本医疗保险制度整合期平稳运行指导意见的通知》保人社发〔2016〕294号）文件精神，为确保我市城乡居民过渡期住院能够即时结算医疗费用，出台了《关于过渡期间城乡居民基本医疗保险住院结算和大病医疗保险住院结算理赔有关事宜的通知》（保医保〔2017〕15号）文件；从七个方面作了明确，确保城乡居民医疗保险待遇各项政策落到实处。

（一）明确了城乡居民过渡期政策执行的时期认定。2017年7月1日前出院结算的参保人员继续按原新型农村合作医疗及城镇居民医疗保险的政策结算基本医疗统筹支付金额及大病支付金额。2017年6月30日后出院参保人员按统一的城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病医疗保险政策执行。

（二）明确了城乡居民特殊人群过渡期的政策执行。2017年度建档立卡的贫困人员（农村五保户、低保对象、重点优抚对象、丧失劳动能力的一级、二级重度残疾人、严重精神障碍患者）特殊人群大病“合规自付费用累计起付标准下调40%，支付限额上调50%”的政策因系统中没有特殊标识无法执行，如若参保病人于 2017年7月1日前已进入大病的，根据各部门确认的名单，分两个时间段进行大病结算。一是2017年7月1日前进入大病报销的建档立卡贫困人员，可先按2016年度理赔政策对其医疗费用进行大病报销。若因此而多报销的大病费用经办公司无须收回，但若因之而少报销的大病费用经办公司则应予以补支付；二是2017年7月1日（含）后进入大病报销的则根据2017年享受建档立卡的特殊人群的大病政策进行大病报销，但这一人群在一站式结算如因医保结算系统不能标识而导致其少报销的大病费用，由经办公司手工补支付处理。

（三）明确了以出院时间界定大病理赔的执行政策。一是2016年12月31日前（含2016年12月31日）出院的大病理赔申报案件，执行2016年城乡居民大病医疗保险政策，分别录入到《2016年保山市城镇居民大病补充医疗保险》、《2016保山新农合大病补充医疗保险》保单中进行理赔支付；二是从2017年1月1日起出院的大病理赔申报案件，统一录入到《2017年保山市城乡居民大病保险》保单中进行理赔支付。大病承保经办公司根据过渡期的要求尽快理赔支付。

（四）明确了2015年、2016年发生的医疗费用因清算前未支付成功而结转到2017年结算支付的大病理赔案件，及因当年大病基金超支（扣除运营成本后）且经办公司已垫付的大病报销案件，使用2017年城乡居民大病医疗保险基金支付。

（五）明确了2017年7月1日前过渡期间，各县区乡镇所收集上报及个人零星报销的大病理赔案件仍享受此大病结算政策，但根据保卫计发〔2016〕400号文规定，2016年度出院的新农合申报大病理赔案件的收取时限仅限于2017年1月31日（含）前所申报的。

（六）明确了2017年7月1日前过渡期间的大病理赔结算公式

新型农村合作医疗大病理赔金额=（医疗总费用-基本医疗起付线-不予补偿费用合计*30%-基本医疗统筹支付金额-大病理赔支付起付线5000元）*对应的报销比例。

对应的报销比例确定标准是根据参保患者单次住院的医疗总费用减基本医疗统筹支付金额，即为个人现金支付金额确定大病报销比例， 5000以上-10000（含）比例为50%；10000以上-30000（含）为60%；30000以上-50000（含）为70%、50000以上为80%。

22类重大疾病大病理赔支付起付线在一自然年度内仅扣一次，适用于一个自然年度内多次住院累加计算扣除大病支付起付线。建档立卡扶贫户大病理赔支付起付线为3000元，保山市第三人民医院不减基本医疗起付线。

城镇居民大病保险理赔金额=（医疗总费用-基本医疗统筹支付金额-自费费用-10000）*分段支付比例。

分段支付比例根据城镇居民基本医保报销后个人累计负担的合规医疗费用超过10000元的部分纳入城镇居民大病保险保障范围。赔付计算比例为分级累进（扣减后最终金额进入累进计算），且为年度内分次分级累进计算。符合医保报销合规费用在1万元以上部分进入大病理算（起付线1万元）或基本医疗保险最高支付限额3万元以上部分进大病理算。

合规医疗费用在20000元以内（含）大病报销比例50%；20000元以上至40000（含）大病报销比例55%元；40000元以上至70000元（含）大病报销比例60%；70000元以上至100000元（含）大病报销比例70%；100000元以上大病报销比例80%。

（七）明确了城乡居民大病保险在一个自然年度内最高支付限额为20万元。

（保山市医保中心办公室）