加强协议管理注重协商谈判——访云南省医疗保险基金管理中心主任王艳君

 稿件来源：中国劳动保障报   发布日期：2017-04-12

云南省职工基本医疗保险制度建立至今已17个年头。17年来，云南省医保经办部门将医保服务协议管理作为重要抓手，使其成为遏制基金套骗行为的有力武器和联系定点医药机构的纽带桥梁。云南省两定医药机构协议管理的主要内容有哪些？管理方式是怎样的？取得了哪些成效？带着这些问题，记者日前采访了云南省医保中心主任王艳君。

记者：云南省两定医药机构协议管理的主要内容有哪些？

王艳君：我省两定医药机构协议管理的内容涉及总则、信息系统管理、就医管理、诊疗项目管理、药品及耗材管理、医疗费用审核结算、医保服务医师管理、违约责任、违约认定依据、附则等8大项内容，涵盖了从费用发生到拨付的全过程。

　　这8项内容约定了医保经办机构和定点医药机构的权利、责任和义务，从法律关系上定义了双方必须遵循的规则，是约束医保经办机构和定点医药机构的纲领。我们将两定医药机构最关注的违约类型及违约应承担的责任在服务协议中予以明确，起到了违规后果预先告知的作用。

我省医保中心以人社部社保中心下发的定点医疗机构医疗服务协议范本和省本级医疗保险定点服务协议为基础，制定了指导全省医疗保险服务协议范本供各地参考借鉴，各地可结合实际情况进行增加和删减。截至2016年底，我省各统筹区共有定点医药机构13547家，其中医疗机构3646家、零售药店9901家，全部按照统筹管理的要求，纳入协议管理。

记者：云南省在两定医药机构的签约标准、程序和制度上有哪些经验？

王艳君：我们按照边使用、边修改、边完善的原则，结合与时俱进、查缺补漏、规避风险的要求，注重标准化管理、注重谈判协商，做好协议管理工作。

　　目前我们对定点医药机构的签约评估标准主要是参照卫生部门的《医疗机构准入标准》、人社部门对定点机构的管理实施办法以及医保结算联网管理的办法等作为依据来制定，内容涵盖床位数、科室设置、人员配备、房屋面积、仪器设备等。

我们坚持实行医疗机构签约准入专家评估制度，省本级、昆明市和部分州市均制定了相关规定，确定了签约准入评估制度。我们首先建立了定点机构签约评估专家库，专家范围涵盖财政、审计、发改等政府行政部门以及参保单位、定点机构、行业协会等多部门的人员。在此基础上，我们按照定点机构申报、实地复核、提交专家委员会评估、公示评估结果、发文告知等程序实施评估，评估过程全程录像，纪检部门全程参与，确保了医疗机构医保签约准入的公开、公平、公正。

我们持续做好协议内容为主导、补充规定来辅助的协议管理模式，明确双方的权利义务关系，并进一步丰富补充协议的内容，充分考虑不同机构的专业特色，提供个性化的补充协议，对各定点医疗机构的服务项目、结算方式、总控指标、分级管理、分支机构等个性化信息加以明确，从制度上实现了对各定点医疗机构的差异化管理，促进了各定点医疗机构的专业和服务水平发挥。

记者：云南省的医保服务协议管理目前取得了哪些积极成效？

王艳君：我们通过服务协议管理不断扩大险种及参保群体涵盖面：在险种范围上，协议涵盖内容由最初的城镇职工医疗保险扩大到城乡居民医疗保险、生育保险等；在服务群体上，协议涵盖内容由最初单一的参保职工扩大到城镇居民、城乡居民、生育保险人员、离休干部等，特别是在我省异地就医联网结算工作启动后，我们将异地就医人员纳入对定点医疗机构的协议管理范围，使一份协议涵盖多个参保群体。服务协议除了涵盖就诊管理、诊疗项目管理、药品和耗材管理、费用结算审核管理、违规行为认定及处理等内容外，我省根据自身实际，将付费方式、科室考核管理、医保医师考核管理等内容也纳入协议，细化考核标准和违约责任。

服务协议的条款具有可操作性。如初期的协议要求医疗机构向参保患者打印住院日费用明细清单，但根据具体情况，综合性三级医疗机构由于工作量较大，实际工作中难以履行，我们将上述要求修改成为患者提供费用明细查询服务，出院提供费用清单，一方面医疗机构可以履约，提高了服务协议的可操作性，一方面也减轻了医院的成本及负担，得到医院的赞同。

 我们要求协议必须一年一签，每年需根据上年两定机构协议执行过程中出现的新情况、新问题，及时修改、完善协议条款，保证协议内容的针对性、时效性和可操作性，尤其确保违约责任条款清楚明了。我们建立两定机构退出机制，加大两定机构违规违法成本。

 我省的协议文本不区分公立与私立，营利性与非营利性等医疗机构性质，均一视同仁，使用同一个协议文本。我们在签订时充分征求协议定点医疗结构的意见建议，使服务协议的签订本着公正、公平、公开、自愿的原则进行，对违规行为的处理一把尺子、一个标准。

在服务协议中，我们还融合了卫生行政主管部门的相关要求，借鉴或直接使用他们的管理方式或考核指标，使我们的协议内容更完善，执行力度更强。

我们注重体现差异性和协同性。一是部分统筹区根据结算类别，将协议文本细化为门诊协议和住院协议，管理的重点不同、要求不同。二是部分统筹区与医疗机构签订主体协议，再根据不同医疗机构实际情况，签订补充协议，使协议的管理更加具有针对性，更加体现个性化管理。如昆明地区在服务协议中明确，无论省级还是市级经办机构一方核查出定点机构存在违约行为，则违约证据双方互认，共同对违约行为进行处理。此举既提高了监管效率，也提高了协议管理的震慑力。（王宝杰）