宜宾市卫计委通报“新生婴儿可能感染艾滋病”一事
2017年2月27日，王某到宜宾市卫生和计划生育委员会投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权，导致其妻曾某产下可能感染艾滋病的新生儿。接到投诉后，宜宾市卫计委立刻向市妇幼保健院了解情况，要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与王某进行沟通，妥善处理该投诉。通过前期了解核实相关情况后，3月21日上午，由宜宾市卫计委委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查，调阅了原始记录，查看了相关制度，与相关人员进行谈话。
通过调查了解到，2016年6月29日，曾某前往宜宾市妇幼保健院做妇科检查，并于7月4日找该院妇产科刘医生进行早孕检查，发现其已经怀孕，刘医生便对其进行孕产妇建卡管理，并通知其返回医院进行孕早期相关检查。7月5日，曾某返回医院刘医生处进行检查，刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测，7月6日医院出具的检验结果显示，曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊的刘医生处，要求曾某返回进行复检，刘医生拨打曾某的预留电话，但无法联系到本人。
2016年7月28日，曾某再次到宜宾市妇幼保健院找唐医生进行孕期检查，唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定，在未对初检检验单核实的情况下，按正常孕产妇进行处理，自此，曾某在该院先后进行了数次孕期相关检查，历经4名医师检查，均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日入院，在术前检查时才再次发现曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。
今年3月2日，曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗，诊断为：先天性梅毒，HIV暴露。
宜宾市卫计委调查发现，该市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严，管理不到位。同时，该院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致曾某多次就诊，都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作，没有认真核实信息，及时告知预防母婴传播及相关检测的信息，导致没有实施干预措施。此外，宜宾市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务，导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理，提供相应的保健服务。在管理细节上不完善，登记信息过于简单，真实性核实不够，对追踪随访造成困难。内部投诉处理机制不完善，矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。
“责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理，待相关处理结果出来后，我们将及时进行通报。”对此，宜宾市卫计委相关负责人表示，已对该市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查，下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。同时，宜宾市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案，正依照相关法律按程序进行调查，下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。
该名负责人还表示，目前已组织对全市各级医疗机构进行专项检查，杜绝此类事件再次发生。
封面新闻-华西都市报记者 田富友 伍雪梅
来源：华西都市报
附：
宜宾市卫生和计划生育委员会
关于王某投诉市妇幼保健院侵权事件的情况说明
2017年2月27日，王某到我委投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权，导致其妻曾某产下可能感染艾滋病新生儿。我委接到投诉后，立刻向市妇幼保健院了解情况，要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与王某进行沟通，妥善处理该投诉。通过前期了解核实相关情况后，2017年3月21日上午，由我委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查，调阅了原始记录，查看了相关制度，与相关人员进行谈话。现将情况说明如下：
一、基本情况
曾某于2016年6月29日前往市妇幼保健院做妇科检查，并于7月4日找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查，发现其已经怀孕，刘医生便对其进行孕产妇建卡管理，并通知其返回医院进行孕早期相关检查。曾某于7月5日返回医院刘医生处进行检查，刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测，7月6日医院出具的检验结果显示：曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊医生刘仁惠处，要求曾某返回进行复检，刘医生拨打曾某的预留电话，但无法联系到本人。曾某于2016年7月28日再次到市保健院找唐医生进行孕期检查，唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定，在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理，自此曾某在市保健院先后进行了数次孕期相关检查，历经4名医师检查，均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日入院，在术前检查时才再次发现曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。3月2日，曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗，诊断为：先天性梅毒，HIV暴露。
二、调查发现
1、市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严，管理不到位。
2、市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致曾某多次就诊，都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作，没有认真核实信息，及时告知预防母婴传播及相关检测的信息，导致没有实施干预措施。
3、市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务，导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理，提供相应的保健服务。
4、市妇幼保健院在管理细节上不完善，登记信息过于简单，真实性核实不够，对追踪随访造成困难。
5、市妇幼保健院内部投诉处理机制不完善，矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。
三、处理措施
1、市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查，下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。
2、市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案，正依照相关法律按程序进行调查，下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。
3、已组织对全市各级医疗机构进行专项检查，杜绝此类事件再次发生。
4、责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理，待相关处理结果出来后，我们将及时进行通报。
2017年3月27日
艾滋病防治条例
第三十三条 医疗卫生机构和出入境检验检疫机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，遵守标准防护原则，严格执行操作规程和消毒管理制度，防止发生艾滋病医院感染和医源性感染。
第三十八条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应当履行下列义务：
（一）接受疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导；
（二）将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者；
（三）就医时，将感染或者发病的事实如实告知接诊医生；
（四）采取必要的防护措施，防止感染他人。
艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病。
第四十一条 医疗机构应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。
医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。
第四十二条 对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。
第四十三条 医疗卫生机构应当按照国务院卫生主管部门制定的预防艾滋病母婴传播技术指导方案的规定，对孕产妇提供艾滋病防治咨询和检测，对感染艾滋病病毒的孕产妇及其婴儿，提供预防艾滋病母婴传播的咨询、产前指导、阻断、治疗、产后访视、婴儿随访和检测等服务。
第五十五条 医疗卫生机构未依照本条例规定履行职责，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令限期改正，通报批评，给予警告；造成艾滋病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关机构或者责任人员的执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未履行艾滋病监测职责的；
（二）未按照规定免费提供咨询和初筛检测的；
（三）对临时应急采集的血液未进行艾滋病检测，对临床用血艾滋病检测结果未进行核查，或者将艾滋病检测阳性的血液用于临床的；
（四）未遵守标准防护原则，或者未执行操作规程和消毒管理制度，发生艾滋病医院感染或者医源性感染的；
（五）未采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施的；
（六）推诿、拒绝治疗艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的其他疾病，或者对艾滋病病毒感染者、艾滋病病人未提供咨询、诊断和治疗服务的；
（七）未对艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人进行医学随访的；
（八）未按照规定对感染艾滋病病毒的孕产妇及其婴儿提供预防艾滋病母婴传播技术指导的。
出入境检验检疫机构有前款第（一）项、第（四）项、第（五）项规定情形的，由其上级主管部门依照前款规定予以处罚。
第六十三条 本条例下列用语的含义：
艾滋病，是指人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）引起的获得性免疫缺陷综合征。
对吸毒成瘾者的药物维持治疗，是指在批准开办戒毒治疗业务的医疗卫生机构中，选用合适的药物，对吸毒成瘾者进行维持治疗，以减轻对毒品的依赖，减少注射吸毒引起艾滋病病毒的感染和扩散，减少毒品成瘾引起的疾病、死亡和引发的犯罪。
标准防护原则，是指医务人员将所有病人的血液、其他体液以及被血液、其他体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员在接触这些物质时，必须采取防护措施。
有易感染艾滋病病毒危险行为的人群，是指有卖淫、嫖娼、多性伴、男性同性性行为、注射吸毒等危险行为的人群。
艾滋病监测，是指连续、系统地收集各类人群中艾滋病（或者艾滋病病毒感染）及其相关因素的分布资料，对这些资料综合分析，为有关部门制定预防控制策略和措施提供及时可靠的信息和依据，并对预防控制措施进行效果评价。
艾滋病检测，是指采用实验室方法对人体血液、其他体液、组织器官、血液衍生物等进行艾滋病病毒、艾滋病病毒抗体及相关免疫指标检测，包括监测、检验检疫、自愿咨询检测、临床诊断、血液及血液制品筛查工作中的艾滋病检测。
行为干预措施，是指能够有效减少艾滋病传播的各种措施，包括：针对经注射吸毒传播艾滋病的美沙酮维持治疗等措施；针对经性传播艾滋病的安全套推广使用措施，以及规范、方便的性病诊疗措施；针对母婴传播艾滋病的抗病毒药物预防和人工代乳品喂养等措施；早期发现感染者和有助于危险行为改变的自愿咨询检测措施；健康教育措施；提高个人规范意识以及减少危险行为的针对性同伴教育措施。
医疗质量管理办法
第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。
第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：
（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；
（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；
（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；
（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；
（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；
（六）其他违反本办法规定的行为。
第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；
（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；
（七）其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。
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