汕头人快看！【城乡居民基本医疗保险】和【职工基本医疗保险】政策的解读
看点
01
如何参加城乡居民医疗保险，能享受哪种待遇呢？
哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险？
下列两类人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险：一是具有汕头市户籍，且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民；二是在我市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校就读的全日制非本市户籍在校学生。
城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？
我市城乡居民基本医疗保险的缴费标准统一为一个档次，具体标准为每人每年150元。
在哪里可以办理城乡居民基本医疗保险参保手续？什么时候缴费？
参保人参加城乡居民基本医疗保险时，原则上应当以家庭为参保单位，持身份证（未办理身份证的除外）、户口簿等资料，到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所或村（居）委会办理参保手续，并按规定缴纳保险费。
参保人也可向村（居）委会统一登记、造册，由村（居）委会凭名册到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并由村（居）委会代收代缴保险费。
参保人办理参保手续、缴纳保险费的期间为每年9月1日至12月10日。参保人一次性缴纳下一年度保险费的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相应的居民基本医疗保险待遇。
我能享受哪些待遇？最高能报销多少？
参保人在规定的时间内一次性缴纳一个年度的城乡居民基本医疗费用的，按规定享受相应的待遇，包括普通门诊待遇，门诊特定病种待遇、住院待遇及家庭病床待遇。
（一）普通门诊待遇。参保人在本市定点医疗机构门诊发生的基本医疗费用，可以按照比例报销。具体是：一般诊疗费报销70%、其它基本医疗费用报销50%，统筹基金年度支付限额为80元。限额在当年度使用，不结转，家庭成员之间的费用限额可以合并使用。
（二）门诊特定病种待遇。参保人患门诊特定病种的，从办妥备案手续的次月1日起享受相应的待遇。
1、试点病种：
参保人患试点病种的，应在公布的治疗机构（机构目录附后）中就医。发生符合规定的门诊特定病种医疗费用，在起付标准（每月83元）以上至病种申报限额以内部分，由统筹基金按75%的比例支付。试点病种的医疗费用申报限额当月有效，不累计，不结转。
除急诊外，参保人未在公布的治疗机构中就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。
具体病种及支付比例为：
序号 |
基本种类及治疗方式 |
每月基本医疗费用申报限额（元） |
病种有效期 （自办妥备案手续的次月1日起） |
1 |
慢性肾功能衰竭透析治疗 |
8000 |
不超过36个月 |
2 |
血友病 |
1000 |
不超过36个月 |
3 |
艾滋病 |
500 |
不超过36个月 |
4 |
结核病（活动期） |
700 |
不超过12个月 |
5 |
耐多药肺结核 |
1500 |
不超过24个月 |
2、精神类病种：
从2016年4月1日起，患下述精神类疾病的参保患者办妥门诊特定病种鉴定备案手续的（指定鉴定医疗机构为市第四人民医院、汕大医学院精神卫生中心），按规定就医发生的限额内门诊基本医疗费用，取消个人起付线，按二级医疗机构住院的比例报销（即80%）。在精神类门特病种有效期内，参保患者同时享受其他门诊特定病种待遇的，个人起付线一并减免，医疗费用限额按照汕人社发[2012]14号和汕府办[2014]110号等有关规定执行。
序号 |
病种项目 |
每月基本医疗费用申报限额（元） |
病种有效期 （自办妥备案手续的次月1日起） |
1 |
精神分裂症 |
500 |
不超过36个月 |
2 |
分裂情感性精神障碍 |
500 |
不超过36个月 |
3 |
持久的妄想性障碍(偏执性精神病) |
500 |
不超过36个月 |
4 |
双相（情感）障碍 |
500 |
不超过36个月 |
5 |
癫痫所致精神障碍 |
500 |
不超过36个月 |
6 |
精神发育迟滞伴发精神障碍 |
500 |
不超过36个月 |
3、其他病种：参保人患以下病种，到本市定点医疗机构门诊就医的，基本医疗费用在起付标准（每年1000元）以上至病种申报限额以内的部分，按50%的比例支付。
年度申报限额:以下病种第1-13项病种的申报限额为6000元，14-16项病种的申报限额为45000元。
具体病种名称（共16个） | |||
1 |
恶性肿瘤 |
9 |
珠蛋白生成障碍（地中海贫血或者海洋性贫血） |
2 |
冠心病 |
10 |
骨髓增生异常综合症 |
3 |
慢性心功能不全Ⅱ级以上 |
11 |
肝硬化（失代偿期） |
4 |
慢性肾功能衰竭非透析治疗 |
12 |
系统性红斑狼疮 |
5 |
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 |
13 |
糖尿病 |
6 |
脑梗塞后遗症 |
14 |
肾脏移植术后抗排异治疗 |
7 |
再生障碍性贫血 |
15 |
肝脏移植术后抗排异治疗 |
8 |
脑出血后遗症 |
16 |
骨髓移植术后抗排异治疗 |
（三）住院待遇。
参保人因疾病、意外事故、符合计划生育政策规定的生育或者终止妊娠的住院基本医疗费用可报销。
|
住院基本医疗费用报销比例
|
一个年度内累计支付限额 |
||||
医疗机构 |
定点 |
非定点 |
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缴费档次 |
一级 |
二级 |
三级 |
||
起付标准200元 |
起付标准400元 |
起付标准1000元 |
|||
90% |
80% |
63% |
48% |
18万元 |
|
*费用在起付标准以上部分按以上比例报销 | |||||
除以上待遇外，参保人住院还可享受大病保险待遇：
参保人一个年度内住院基本医疗费用个人自付部分累计超过15000元以上的部分，属大病保险的保障范围，按60%的比例予以报销，大病保险年度最高支付限额为50万元。
（四）家庭病床待遇
参保人符合下列情况的，可申请设立家庭病床：
1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗患者；
2、需卧床治疗的骨折患者。
一个年度内由医疗保险（含补充医疗保险，下同）基金支付费用的家庭病床设床时间不得超过60天。参保人设置病床期间所发生的起付标准以上基本医疗费用，统一由医疗保险基金按照50%的比例支付，年度最高支付限额为18万元。参保人设置家庭病床每次的起付标准统一确定为400元。
参保人因恶性肿瘤门诊放疗、化疗设置家庭病床所发生的个人自付的基本医疗费用，适用于大病保险支付范围。
缴费参保，互助共济；享受保障，减轻负担。您可以看看下面的例子：
李女士，参加汕头市城乡居民医疗保险，每年缴120元。因患病到本市三级定点医院住院，当次住院发生符合医保支付范围的基本医疗费用7万元。那么，她可以申报哪些待遇呢？
一般住院待遇：(7-0.1)万元×63%=4.34万元
自付部分为7万-4.34万元=2.66万元
大病保险待遇：（2.66-1.5）万元*60%=0.7万元
可申报的待遇合计5.04万元。
* 以上案例均假设费用符合医保目录
如遇政策调整，请以正式文件为准
看点
02
如何参加职工基本医疗保险，能享受哪种待遇呢？
哪些人应当参加我市职工基本医疗保险？
参加我市职工基本医疗保险的人员包括，汕头市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工（包括退休人员）。
在职职工缴纳职工基本医疗保险费的标准是多少？
我市在职职工缴纳职工基本医疗保险费的标准为：参加综合医疗保险的，用人单位按照本单位在职职工月缴费工资总额的6%缴纳，在职职工按本人月缴费工资的2%缴纳；参加住院医疗保险的，用人单位按照本单位在职职工月缴费工资总额的5%为在职职工缴纳，职工个人不缴费。
退休人员是否应缴纳职工基本医疗保险费？
本市职工基本医疗保险参保人达到法定退休年龄时（含提前退休，下同），参加职工基本医疗保险累计缴费年限满20年、并且在我市实际缴费时间满10年的，从退休的次月起，用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险费，参保人可按规定享受相应待遇。
参保职工退休时，实际缴费未达到规定年限的，从退休的次月起，由用人单位选择一次性预缴费或逐月缴费的方式为其退休人员继续缴费至规定年限。一次性预缴费的，按照本市上年度在岗职工月平均工资、年递增率5%为缴费基数；逐月缴费的，由用人单位按本单位在职职工月平均缴费工资为缴费基数。参加综合医疗保险的按6%的比例缴纳，参加住院医疗保险的按5%的比例缴纳。
参加职工基本医疗保险后，能享受哪些待遇？
用人单位及其职工按期足额缴纳基本医疗保险费的，其职工从缴费的次月起按规定享受相应的待遇，具体为：
（一）个人医疗账户（仅限综合医疗保险的参保人）
参加综合医疗保险的，职工本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人医疗帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按照以下规定划入个人医疗帐户：
1、职工年龄在45周岁以下的，按职工本人月缴费工资的1.5%划入；
2、职工年龄在45周岁以上（含45周岁）的，按职工本人月缴费工资的2%划入；
3、职工退休的，从批准退休的次月起按用人单位职工月平均缴费工资的4%划入。
（二）普通门诊待遇（仅限综合医疗保险的参保人）
参加综合医疗保险的参保人在本市定点医疗机构门诊发生的基本医疗费用，可以按照比例报销：一般诊疗费报销70%、其他基本医疗费用报销50%，统筹基金的支付限额为每人每月20元。
限额可以累计计算，但仅限在当年度使用，跨年不结转。
（三）门诊特定病种待遇（此部分有修改）
1、试点病种（共5个）：
参保人患试点病种的，应在公布的治疗机构中就医，在门诊发生符合规定的门诊特定病种医疗费用，在起付标准（每月80元）以上至病种申报限额以内部分，由统筹基金按在职职工80%，退休职工84%的比例支付。试点病种的医疗费用申报限额当月有效，不累计，不结转。
除急诊外，参保人未在公布的治疗机构中就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。
已办理常驻异地参保人可在本人选定的定点医院治疗。
具体病种及申报限额为：
序号 |
基本种类及治疗方式 |
每月基本医疗费用申报限额（元） |
病种有效期 （自办妥备案手续的次月1日起） |
1 |
慢性肾功能衰竭透析治疗 |
8000 |
不超过36个月 |
2 |
血友病 |
1000 |
不超过36个月 |
3 |
艾滋病 |
500 |
不超过36个月 |
4 |
结核病（活动期） |
700 |
不超过12个月 |
5 |
耐多药肺结核 |
1500 |
不超过24个月 |
2、精神类病种（共6个）
从2016年4月1日起，患下述精神类疾病的参保患者办妥门诊特定病种鉴定备案手续的（指定鉴定医疗机构为市第四人民医院、汕大医学院精神卫生中心），按规定就医发生的限额内门诊基本医疗费用，取消个人起付线，按二级医疗机构住院的比例报销（即在职报销85%，退休报销88%）。在精神类门特病种有效期内，参保患者同时享受其他门诊特定病种待遇的，个人起付线一并减免，医疗费用限额按照汕人社发[2012]14号和汕府办[2014]110号等有关规定执行。
序号 |
病种项目 |
每月基本医疗费用申报限额（元） |
病种有效期 （自办妥备案手续的次月1日起） |
1 |
精神分裂症 |
500 |
不超过36个月 |
2 |
分裂情感性精神障碍 |
500 |
不超过36个月 |
3 |
持久的妄想性障碍(偏执性精神病) |
500 |
不超过36个月 |
4 |
双相（情感）障碍 |
500 |
不超过36个月 |
5 |
癫痫所致精神障碍 |
500 |
不超过36个月 |
6 |
精神发育迟滞伴发精神障碍 |
500 |
不超过36个月 |
3、其他病种（共22个）：
参保人患以下门诊特定病种的，到医疗机构门诊就医的基本医疗费用，或持定点医疗机构处方到定点零售药店配药的费用，在起付标准（每月80元）以上至病种申报限额以内的部分，由统筹基金按比例支付。
支付比例为：第1-19种在职职工60%、退休人员70%；第20-22种在职职工80%、退休人员84%。
每月申报限额：第1-9种为每月500元；第10-15种为每月850元；第16-19种为每月1250元；第20 -22种为每月5850元。
病种名称（共22个） | |||
1 |
恶性肿瘤 |
12 |
蛛网膜下腔出血后遗症 |
2 |
糖尿病 |
13 |
脑血栓后遗症 |
3 |
冠心病 |
14 |
脑肿瘤手术后遗症 |
4 |
慢性心功能不全Ⅱ级以上 |
15 |
脑外伤后遗症 |
5 |
慢性肾功能衰竭非透析治疗 |
16 |
尿崩症 |
6 |
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 |
17 |
再生障碍性贫血 |
7 |
系统性红斑狼疮 |
18 |
珠蛋白生成障碍（地中海贫血或者海洋性贫血） |
8 |
帕金森病 |
19 |
骨髓增生异常综合症 |
9 |
肝硬化（失代偿期） |
20 |
肾脏移植术后抗排异治疗 |
10 |
脑出血后遗症 |
21 |
肝脏移植术后抗排异治疗 |
11 |
脑梗塞后遗症 |
22 |
骨髓移植术后抗排异治疗 |
（四）家庭病床待遇
参保人因患恶性肿瘤在门诊行放、化疗，或骨折需卧床治疗的，可以申请家庭病床基本医疗保险待遇：起付标准（每次400元）以上的基本医疗费用，医疗保险基金为在职职工支付80%、为退休人员支付84%。一个年度内由医疗保险基金支付费用的家庭病床时间不超过60天。
（五）住院待遇及其他待遇
1、一般住院待遇：参保人在我市定点医疗机构住院的基本医疗费用，在起付标准（三级医疗机构1000元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元）至4万元以下部分，由医疗保险统筹基金按规定比例支付，如下图：
参保人 |
一级及以下医疗机构 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
|
在职职工 |
90% |
85% |
80% |
|
退休人员 |
92% |
88% |
84% |
|
2、高额医疗费用补充保险待遇：高额医疗费用，是指参保人住院就医发生的基本医疗费用中，超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分。参保人单次住院就医发生的高额医疗费用在12万元以内部分（即每次住院基本医疗费用40001～160000元），由承办高额医疗保险的商业保险公司负担90%，个人负担10%（一个年度内对参保人累计最高赔付限额为19.8万元）。
3、重病医疗费用补助：重病医疗费用，是指高额医疗费用中扣除承保人赔付金额和个人自付金额之后的部分。患重大疾病住院就医发生的医疗费用超过高额医疗费用补充保险最高赔付限额的，享受基本医疗保险基金的补助。具体标准：一个年度内重病医疗费用在10万元以内（含10万元）的，统筹基金给予50%的补助；重病医疗费用在10～15万元以内（含15万元）的，给予40%的补助；重病医疗费用在15～20万元以内（含20万元）的，给予30%的补助。重病医疗费用超过20万元的部分，不予补助。
积极参加医疗保险，减轻就医经济负担。您可以看看下面的例子：
沈女士是我市某职工，45岁，已参加汕头市职工医疗保险，由于患病到我市三级医疗机构住院，当次发生基本医疗费用18万元，那么，她可以申报哪些待遇呢？
一般住院待遇：（4-0.1）万元×80%=3.12万元
高额医疗费用补充保险待遇：12万元×90%=10.8万元
重病医疗费用补助：（18万元-16万元）×50%=1万元
申报的各类待遇和补助总计为14.92万元。
* 以上案例均假设费用符合医保目录
如遇政策调整，请以正式文件为准
网址：www.jianxinzy.com
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