《工作量效能积分绩效管理模式》适应公立医院薪酬制度改革

      人社部发〔2017〕10号《力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（以下简称意见）正式出台，建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬制度改革终于起航，誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》，经过咨询医院的实践经验的总结，适应公立医院薪酬制度改革。

     《意见》指出：公立医院一直执行事业单位统一的工资制度、工资政策和工资标准，对调动医务人员积极性发挥了积极作用。随着深化医药卫生体制改革和事业单位分类改革的推进，公立医院现行工资制度不能完全适应改革发展形势的要求。

公立医院一直执行事业单位统一的管理工资制度，医院大部分采取基本工资+绩效工资的薪酬方式，基本工资制度按照政府统一规定，有的按全额发放，有的部分发放，绩效工资各医院结合实际情况自行制定，现行绩效工资分配制度，大部分按照收支结余提成，一切以经济驱动为导向，存在具有先天性不足和缺陷，导致绩效分配的严重不公，推动了看病贵，新形势对此模式提出了严峻的挑战。

     《意见》指出：医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容，对确立公立医院激励导向和增强公立医院公益性，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业的发展，都具有重要意义。

医疗行业的特点，不同于其他事业单位，按照现行的规培制度需要8年的培养时间，加之需要实践的积累，培养周期长，培训教育投入成本较大。职业风险较高，目前的医患纠纷频发、砍砍杀杀医疗秩序失范，导致纠纷风险、人生安全风险、感染风险等较高。技术难度大，由于医疗存在很多未知领域，不可能包医百病，对技术要求较高，需要医务人员长时间的探索和经验积累。责任担当重，由于医疗服务针对的是人，与人的健康生命息息相关，对生命怀着深深的同情和敬重，对职业怀着神圣的自豪和责任，对社会怀着无限的感激和理解，对文明怀着推进的动力和激情，在社会中承担着“白衣天使”的责任。

     《意见》指出：完善公立医院薪酬制度关系到医务人员的切身利益，关系到医改的成效，涉及面广，政策性强，情况复杂，需要经过试点取得经验后再全面推行。

薪酬制度改革涉及利益的在调整，由于利益调整关系到每个医务人员的切身利益，关注度高、敏感性强、涉及面广、情况比较负责，采取了先试点后推开循序渐进的改革。

     《意见》确定了公立医院薪酬制度改革的三大基本原则：

      第一坚持激励与约束相结合。薪酬制度改革与三医联动协同，激励的目的是适应新医改，与公立医院管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、控制不合理医疗费用以及推进分级诊疗、家庭医生签约服务等改革相衔接，强调了健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，而不是简单的涨工资，同时强调了宏观调控和有效监督的约束机制，规范医务人员收入分配秩序。

      第二坚持按劳分配与按生产要素分配相结合。按劳分配对于医院来说很难把握，由于医疗行业分工比较繁杂，劳动产出的标准很难评判，不能按照收入作为劳动产出的唯一标准，应该涵盖岗位职责、服务、质量、贡献等众多方面。 “按生产要素分配”是指按照医疗劳务提供所投入比例和贡献大小给予的报酬，进行收益分配的一种方式”。 生产要素主要包括：劳动、技术、人才、资本、管理、土地、房屋等。以劳动作为生产要素分配，管理和知识产权类的生产要素参与分配。为公立医院股份制改革提前搭台唱戏。

    《意见》把内部分配制度和分配机制作为重点提出：适应行业特点的要求，坚持中西医并重，完善公立医院内部分配制度和分配机制，合理体现医务人员技术劳务价值。

      第三坚持动态调整与合理预期相结合。薪酬制度改革需要硬货“钱”，首先需要考虑医院有没有钱，钱从何来，靠增加医保和群众负担是否可行，所以《意见》明确规定：在确保医疗机构良性运行、基本医保支出可承受、群众整体负担不增加、提高医疗服务水平的基础上，动态调整公立医院薪酬水平，与国民经济发展相协调、与社会进步相适应。妥善处理不同地区、不同等级、不同类型公立医院之间收入分配关系。

《意见》明确了公立医院薪酬制度改革试点的主要内容包括：

      （一）优化公立医院薪酬结构。《意见》提出：要结合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，以及不同公立医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，合理确定公立医院薪酬结构，注重医务人员长期激励。完善岗位绩效工资制，有条件的可探索实行年薪制、协议工资制等多种模式。

    《工作量效能积分绩效管理模式》，按照医生、护理、医技、医辅、行政、工勤不同的岗位职责，进行薪酬工资合理分配，与《意见》不同的是增加了工勤，药本来属于医技，划归了医技。

     （二）合理确定公立医院薪酬水平。注意公立医院薪酬水平是由人力资源社会保障、财政部门确定，没有卫生计生主管部门，工资总额制度依然要执行，薪酬放开的仅仅是，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。对高层次人才聚集、公益目标任务繁重，承担科研、教学任务以及需要重点发展的公立医院或绩效考核评价结果优秀的公立医院，适当提高薪酬水平。建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪酬水平，调动医务人员积极性。

《工作量效能积分绩效管理模式》，围绕工资总额，扣除基本工资以后，确定绩效工资预算大盘，按照医生、护理、医技、医辅、行政、工勤七大系列比例分配结构，确定公平性“标杆绩效”预算分配，确保薪酬发放维持在医院预算的合理范围内。

      （三）推进公立医院主要负责人薪酬改革。公立医院主管部门根据公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度等因素，合理确定医院主要负责人的薪酬水平。公立医院主要负责人薪酬水平应高于本院平均薪酬水平，并与本院职工薪酬水平保持合理关系。鼓励公立医院主管部门对公立医院主要负责人探索实行年薪制。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，在医院绩效管理咨询实践中，通过科室及岗位价值评价，院长的价值系数都是排在医院第一位，我曾在《中国卫生》2016第9期《院长究竟应该拿多少钱》一文中提出：随着医改继续深入，新形势对医院院长的要求越来越高，不但懂技术，而且要求会管理。面对前所未有的医改政策压力，如今的院长面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、职工要待遇、医院要效益、”的现实环境，院长不容易。在医院绩效咨询调查及对院长岗位价值评价实践中，个人认为结合公立医院特点实际，院长绩效工资应是平均绩效工资的4-5倍比较合理，6-8倍比较符合院长实际岗位价值（但是目前阶段认可度较低，因为医院对管理价值认可度还不高），最低待遇也不应低于3倍。

     （四）落实公立医院分配自主权。《意见》指出：公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配。医院制定绩效分配办法要充分发扬民主，广泛征求职工意见，充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，避免大锅饭。适当提高低年资医生薪酬水平，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，推动公立医院编制内外人员同岗同薪同待遇。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，在医院绩效管理咨询实践中，绩效分配办法的制定，始终坚持民主集中制，一般从员工访谈，问卷调查开始，到科室价值评价，岗位价值评价，医疗项目风险评价，病种风险评价，三定方案沟通，绩效核算方案沟通，绩效考核办法沟通，始终与各科室广大职工互动沟通，充分发扬民主，调动广大职工参与绩效分配办法是制定，只有提高了参与度，才能提高对绩效分配办法的认可度，增强和调动工作的积极性。只有广泛发挥民主，才能化解绩效分配中的“患贫富患不均”的不公现象，在广泛民主的基础上，实现科学合理的集中，确保绩效变革的稳定。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，如何充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡。主要是按照科室及岗位价值系数积、医疗质量达标率、工作量效率、成本控制率、服务满意度、可持续发展等，实行综合指数分配绩效，兼顾不同学科之间的平衡，确保激励有力的同时，更加关注兼顾公平。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，通过科学的积分管理，体现向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，避免大锅饭。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，通过工作量体系，低年资医生一般工作量大，例如写病历管病人等，按照工作量效能体系，在公平的条件下，实现体现向低年资医生倾斜。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，按照学历、职称、职龄、工龄等统一的积分办法，兼顾编内编外员工的平衡，实现同等条件积分，同等岗位同待遇，但是需要与绩效考核紧密关联。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，按照“五行辩证”国学哲学思想，运用阴阳五行把握医院绩效管理规律，发现内在共性，将其平衡运用，能确保医院绩效管理平稳运行，是医院综合发展的和谐平衡，本土化特征明显，管理者和员工比较认同，任何单一的绩效管理方法都很难行得通，在医院绩效咨询实践中成果颇丰。实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，提高了员工的积极性，医院的绩效得到了有效提升。实现了“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”。

     （五）健全以公益性为导向的考核评价机制。《意见》指出：公立医院主管部门要制定科学的公立医院考核评价指标体系，综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、医保政策执行情况等因素，定期组织考核，考核结果与医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的医院，要适当降低薪酬水平。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，核心之一强调积分管理，积分管理是科学的管理方法，是一个科学的体系，不是简单的一种方法，针对医院绩效管理的复杂性，遵循“五行辩证”原理，博采众家之长，对不同的计量单位统计积分“统一度量衡”，充分体现职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、医保政策执行情况等，积分管理是有效的管理工具，通过积分管理设计，可以淡化过分金钱刺激的拜金主义，回归医疗公益性本质。

     《意见》指出：公立医院主管部门要制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和任期目标任务完成情况等因素，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，与目标管理紧密联系，目标管理才是绩效管理的出发点和最后落脚点，《工作量效能积分绩效管理模式》紧紧围绕目标做文章，把院长的考核目标分解细化，与医院的绩效管理方案关联，确保院长考核目标的实现。

    《意见》指出：公立医院要制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，建立三位一体的绩效考核体系，实行“四轮驱动”，第一轮工作量考核个人，第二轮成本控制考核科室，第三轮日常管理包括行为规范、技术能力、医德医风考核个人，第四轮关键KPI或平衡积分卡考核科室，主要指标包括业务量效率、次均费用控制率、医疗质量得分率、成本控制率、服务满意度、可持续发展等。

    （六）经费来源。《意见》指出：公立医院薪酬制度改革试点工作所需经费，通过原渠道解决。完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，在咨询实践活动过程中，由于医院人力成本随着基本工资改革提升，发放绩效工资很那得到当地财政的支持，医院财务状况吃紧，主要通过“增量和增效”提升，增量是前提，没有患者，就没有竞争力，主要强调提升“人气”。增效是保证，通过降低药占比、耗材比、降低成本消耗为重点，加强科室运营预算管理，强化病种成本核算，提高精细化管理能力，提高医疗服务质量和运营效益质量。

     （七）试点范围和时间。《意见》指出：上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区），除西藏外的其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点。从发文之日起开展试点工作，为期1年。

    《意见》采取了试点先行，但同时也规定了，未列入试点范围的公立医院综合改革试点城市和各县（市）可先行探索制定公立医院绩效工资总量核定办法。意见比较切合实际，围绕重大敏感的利益调整，采取了循序渐进、逐步到位的策略。

     《工作量效能积分绩效管理模式》，在咨询实践活动过程中，总结出来绩效管理变革的十六字方针“存量不变、结构调整、增量导向、循序渐进”，一般采取方案双规运行，改革成本由医院承担，确保改革平衡有序进行。

     （八）加强监督管理。《意见》指出：试点地区要加强对公立医院薪酬分配的监督管理，试点医院要严格执行国家工资政策，严肃分配纪律，按照有关规定严肃查处医务人员收受红包、回扣等违规违纪行为。公立医院主管部门应于次年初将上年公立医院收入分配情况和负责人薪酬水平报同级政府人力资源社会保障、财政部门和医改办备案。

      公立医院薪酬制度改革，不是放任自流，而是受到更加严格的限制，医院自行其是乱发绩效的现象将会受到考核评价的严格管控。

        （一）加强对试点工作的领导。

     《意见》指出：人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局负责试点工作的政策指导和监督检查工作，建立试点工作通报制度。

     三医联动开始大行动，《意见》提出了试点地区要在当地党委、政府领导下，成立试点工作领导小组，人力资源社会保障部门牵头负责，各部门密切配合，在推进公立医院管理体制、运行机制、价格调整、医保支付、人事管理改革的同时开展试点，要明确责任分工和进度安排，抓好任务分解，务求取得实效。

       （二）精心组织做好试点工作。

      公立医院薪酬制度改革迫在眉睫，试点先行，《意见》指出：试点地区要根据本指导意见的精神和要求，结合本地实际研究制定试点实施方案，组织开展试点，并报四部门备案以及按季度报送进展情况，于试点工作结束后1个月内报送试点工作总结。

      公立医院薪酬制度大势所趋，需要抓紧总结经验，全国推广，《意见》指出：试点地区在制定实施方案时和试点工作中，要考虑全国实施的可行性，形成可复制、可持续、可推广的实践经验。

        （三）做好舆论引导和稳定工作。

      公立医院薪酬制度改革，牵一发而动全身，关注度高，敏感性强，涉及到医院的和谐稳定，因此，《意见》指出：试点地区人力资源社会保障、财政、卫生计生、中医药管理部门要做好政策解释和思想政治工作，及时制定应急预案，密切关注社会舆情，确保试点工作平稳顺利进行。