胡大洋：全民医保制度建设实现新突破的思考

┃ 来源：中国医疗保险

习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。同时指出，当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。本文就全民医保制度建设取得突破的切入点与着力点，需要啃什么硬骨头、怎样啃下硬骨头等问题进行分析。

在刚刚结束的国际社会保障协会（ISSA）第32届大会上，ISSA 授予中国政府“社会保障杰出成就奖”。其中独立评审团的评语是：在过去十年里，中国凭借强有力的政治承诺和诸多的重大管理创新，在社会保障方面取得了举世无双的成就。这标志着我国社会保险管理创新获得了国际社会的认可。

举世无双的“社会保障杰出成就奖”中包括全民医保制度建设成就。这里仅从几个方面加以说明。

我国全民医保制度在2011年就基本实现城乡居民全覆盖。之后，参保覆盖率进入稳步提升阶段。2016年，人社部根据党的十八届五中全会提出的实施全民参保计划的重大决策和部署，进一步扩大全民参保登记计划试点范围，在27个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团开展全民参保登记计划的试点。到11月底，基本医保参保人数达到7.02亿人，比2015年底增加3647万人，总参保人数超过13亿人。党和政府及社会保险经办机构将困难群体参保作为扩大覆盖面的重中之重，通过落实财政补助政策和精准的经办管理服务，各类困难群体实现了应保尽保，使基本医保在扶贫脱贫和健康中国建设中有效发挥了制度功能和基础性作用。参保机会公平标志着享受制度的权利公平，困难群体实现应保尽保，标志着基本医保制度的公平性显著增强。

截至2016年9月底，持卡人数达9.39亿人。一张社会保障卡蕴含着参保群众就医的便捷、不用垫付医疗费用的轻松、有病能够及时诊断治疗的制度效率和城乡居民公共服务的均等化等制度的优越性。

这项管理创新进展高效。目前以异地安置退休人员为主体的异地就医直接结算已在27个省份变成现实。更值得骄傲的是跨省异地就医直接结算已由政策制定和系统开发阶段，正式转入落实政策、系统的部省对接和经办试运行新阶段。有专家调研后指出，届时，全国32个省份的异地安置退休人员都可在居住地享受直接结算服务。

2015年，全国城镇基本医保定点医疗机构13.22万家，定点零售药店21.57万家，比新医改前分别增加6万多家和近14万家。15分钟或20分钟服务圈已在许多统筹地区变为现实，参保群众就医的距离大大缩短，便捷性空前增强。

在13亿以上的参保人口中，享受财政补助的城乡居民约有10亿人。财政对城乡居民的参保补助标准由2008年的人均80元，增加到2016年的人均420元，即2016年的人均财政补助标准是2008年的5.25倍。2015年城镇基本医保享受待遇的人次大幅增加，超过22亿人次。

医保领域的其他改革和建设也取得明显进展。基金规模不断扩大，截至2016年11月底，城镇基本医保基金收入11182.8亿元，支出9065.1亿元，说明基本医保的物质保障能力进一步增强；城乡居民医保整合的体制改革进入快车道，在2015年底以前已有8个省份和新疆生产建设兵团自发整合的基础上，2016年在国务院3号文件的推动下又有13个省（自治区、直辖市）作出整合决策，且依据社会保险法的规定，借鉴先行整合省份的实践经验，果断决定由人社部门管理整合后的城乡居民医保。目前，医保系统依托社会保障卡、大数据等人社领域的优势资源，正在推进互联网+医保创新能力体系建设，智能医保监控的覆盖范围进一步扩大，经办管理服务效率大提升，参保群众的医保获得感普遍增加。

在充分肯定全民医保制度建设成就的同时，更要清醒地认识到存在的深层次问题和短板。本文着重分析散、乱、缺三个问题。

具体表现在医疗保险的城乡、地区、不同保障层次的分割分散，且推进统筹与整合的难度和阻力较大。

一是城乡居民医保整合进展迟缓。国务院要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，但是有9个省没有实现这一阶段性目标，这些省的许多统筹地区也没有在2016年12月底前出台具体实施方案。极少数省虽然作出了整合的部署，但管理体制没有统一，依然存在制度分建、管理分离、资源分散的弊端。导致经办资源重复建设，有的省还要求编制部门为新农合经办机构增加编制，管理成本加大；导致“六统一”缺乏组织保障体系，在增加政府协调成本的同时，极大损害了制度效率和制度公平。

二是地区壁垒普遍存在。从医疗保险的统筹层级看，市（地）级统筹适合绝大多数地区经济社会发展水平，但目前县级统筹仍然存在，应该按照新医改文件的要求，将县级统筹提高为市级统筹。医保关系转移接续依然难度很大，与市场经济条件下流动就业的要求极不相称，亟待加快建立医保关系随人走的可靠的长效机制。

三是不同保障层次的分散分离更为突出。表面上看，我国多层次保障体系应有尽有，但实际上普遍存在着轻重失衡，衔接断档的问题：基本医保承担了过重的责任，在起付线一再降低、封顶线大幅提高或取消、报销比例不断提升的同时，还被迫承载着为“大病保险”供款的责任——超越了保基本的范围。而以商业保险为主的补充保险功能过弱，表现为我国商业健康险人均保费低，仅为116元，而美国2013年达到16800元，德国3071元；我国商业健康保险所支付的医疗费用在医疗卫生总费用中占比低，仅为1.3%，而德国、加拿大、法国平均达到10%以上，美国高达37%。况且，基本医疗保险与商业保险缺乏衔接，没有形成整体性保障功能，而且商业健康保险的赔付很难，人难找、事难办、可及性极差，社会信誉度低，这也在很大程度上制约了商业健康保险的发展。

在筹资与待遇调整上表现得较为突出和普遍。筹资方面，财政补助资金不能及时足额拨付、应征未征、擅自减免、隐瞒欠费、擅自核销欠费、地方政府欠费等违纪违规行为严重存在。

据国家审计署2012年公布的审计结果，13个省本级、144个市本级和1099个县565.31亿元财政补助资金未及时足额拨付到位；5个省本级、21个市本级和102个县征收机构应征未征社会保险费32.55亿元；6个省本级、24个市本级和70个县征收机构擅自减免社会保险费27.07亿元；4个省本级、19个市本级和82个县隐瞒欠费79.14亿元；3个省本级、2个市本级和5个县擅自核销欠费6183万元；12个省本级、84个市本级和436个县欠缴保费370.76亿元；1个省本级、12个市本级和48个县未按规定办理补缴社会保险费10.12亿元；2个省本级、21个市本级和246个县未及时发放社会保障待遇或报销医疗费用13.34亿元；部分地区存在以物抵费等其他业务管理不规范问题，涉及金额235.60亿元。

待遇调整方面，取消起付线、封顶线的现象并不鲜见，而且规定城乡居民医保、“大病保险”报销比例必须达到百分之几十以上，部分地区由此导致基金收不抵支。

社会保险法的颁布实施是我国基本医疗保险立法的一个历史进步，具有里程碑意义。但由于配套法规《基本医疗保险条例》和相应的行政规章及规范性文件迟迟没有出台，使社会保险法的贯彻实施失去操作性依据，法制建设已成为医保制度的一块最突出的短板。据有关法制部门反映，《基本医疗保险条例》难以出台的主要原因是现实条件不具备：基本医疗保险的管理体制不统一；在社会保险法中，没有“大病保险”概念，它属于基本保险还是补充保险，从认识到政策界线都模糊不清；进而又导致“大病保险”究竟应该由社保机构经办还是商保公司经办，从认识到实践都不统一。

面对诸多的不统一，法制部门左右为难，只能搁置。应该看到，这恰恰是立法滞后导致的弊端。而且，立法越滞后，改革越被动，直至陷入恶性循环。笔者无意埋怨谁。只是觉得，基本医疗保险的立法不宜久拖不决。否则，不仅制约“四更医保”（更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型）目标的实现，而且与全面依法治国的大势极不协调。

我国医疗保险法制建设还存在一种矛盾现象，即在无法可依的同时也存在有法不依的问题。比如，基本医保基金必须专款专用，任何人任何单位不能挪用，不准用来搞营利，这是社会保险法明确规定的。但部门文件一发，基本医保基金竟被划拨为“大病保险”资金，并让商保公司搞“保本微利”的经营活动。明明违法了，却以行政手段堂而皇之地强制推行。

在全面依法治国的今天，部门文件和行政手段依然超越国家法律，何等不合时宜？再如，医疗保险管理体制本来在社会保险法中作出了明确的规定，但有的部门和有些地方却置国家法律于不顾，要么组织研究机构四出求证，要么另起炉灶，作出违背法律的决定，还作为经验进行推广，令人匪胰所思。

全民医保的大格局是促进健康中国建设，为全面建成小康社会奠定坚实的健康基础。从这个大格局出发，应该坚持实行“四个联系”：

一是把建设“四更医保”与贯彻落实全国卫生与健康大会精神紧密联系起来，摆到《“健康中国2030”规划纲要》的大格局中来部署和推进，为实现全民医保、全民健康、全面小康“三全”的融合发展而不懈努力。

二是把建设“四更医保”与当前正在推进的城乡居民医保整合联系起来，把城乡居民医保整合作为健康中国建设的一个重要组成部分、一项重要改革来对待，巩固与扩大已经取得的整合成果，尤其要加强精准化经办管理，使城乡居民医保整合成为城乡医保一体化融合发展的契机。

三是把建设“四更”医保与推进地区统筹、实现互联互通联系起来，适宜的统筹层次、顺畅的医保关系转移接续，是建设“四更”医保的内在要求。

四是把建设“四更”医保与建立多层次紧密衔接的保障体系联系起来，基本医保的可持续、保基本的基本方针要真正落实，离不开多层次整体功能同向发力。

医保的法律制度无疑是更加可靠、更可持续、更加成熟、更加定型的基本制度，是建设“四更”医保的必然要求。为尽快补齐这块短板，应该加快基本医保的立法进程。

在这个问题上，有必要转变思路，将等待立法时机的成熟转变为用法律规治乱象，将医保的扩面、筹资、待遇支付、基金管理等全过程、全方位纳入法治的轨道。这就要求排除干扰，按照社会保险的基本原则、基本方针、基本制度（社会保险法）尽快出台基本医疗保险条例及相关的行政规章，用完善配套的法律法规体系规治“一手托两家”“另起炉灶”等乱象。

令世界称道的德国社会医疗保险，其决定因素是1883年出台了世界第一部由国家颁布实施的《疾病保险法》，走的是先立法后实施的路子。我国虽然立法滞后，但不应当将滞后的局面再持续下去，将断即断才是明智的选择。

建设“四更”医保，促进健康中国建设，医保的经办管理要与时俱进，适应时代潮流。

一是管理方式要从行政方式向社会治理机制转变，通过平等协商谈判机制、契约（协议）管理机制，激发医疗、医药和参保人的积极性，构建互利共赢、共享发展的新机制。

二是治理手段由人治向法治转变，既要加快立法进程，解决有法可依的问题，更要营造有法必依的社会氛围，特别要防止各级决策层的违法违规决策，培养“法无授权不可为，法有授权必须为”的习惯。

三是经办管理服务由人工向互联网+转变，发挥现代科技和大数据的作用，提升管理服务效率和质量，在即时、精准上下功夫，加快“互联网+医保”创新能力体系建设，形成线上线下融合、服务衔接有序、规范安全高效、充分开放共享的“互联网+医保”发展格局。

作者：江苏省医疗保险研究会  胡大洋

详见《中国医疗保险》杂志2017年第2期