店员经典培训教材：肾病患者，能否使用二甲双胍？
作者：李青
天津市泰达医院
民间一直都有二甲双胍“伤肾”的说法，甚至有些医生因为患者出现了蛋白尿而停用二甲双胍。那么二甲双胍到底对肾脏有没有损害呢？答案是否定的。
药物和肾脏的关系大致分为两个方面：
药物对肾脏的损伤主要为损伤肾小管和肾间质。常见的具有肾损害的药物有非甾体类抗炎药（解热镇痛药）、抗菌素（氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等）、造影剂、抗肿瘤药、中药（马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛）等，长期或大量使用可导致肾损害。
肾功能下降后，会影响一些药物的代谢与排泄，导致药物的蓄积和中毒。此外，由于肾衰竭后体内处于酸中毒状态，还会直接影响药物的作用。
那么，二甲双胍和肾脏到底是什么关系呢？
要想了解二甲双胍与肾脏的相互关系，首先要了解乳酸酸中毒。
每1分子葡萄糖能酵解生成2分子丙酮酸及其他代谢产物，丙酮酸主要通过两个途径进一步代谢：一是转化成乙酰辅酶A，再生成ATP（人体的能量）；二是在缺氧条件下，通过乳酸脱氢酶生成为乳酸。
丙酮酸转变为乳酸的途径是可逆的。
乳酸主要通过以下的方式代谢：在有氧条件下，直接分解成二氧化碳和水，并释放能量；经糖异生途径生成葡萄糖和糖元，以补充人体对葡萄糖的消耗；用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成，参与蛋白质代谢；经肾脏排出体外。其中，前三个方式是乳酸的主要代谢途径，最后一个仅占5%左右。
一旦上述的乳酸清除途径出现问题，都会导致乳酸的蓄积，当血乳酸浓度升高至5mmol/L以上并伴有酸中毒时就称乳酸酸中毒。而血糖过高、严重感染、组织缺氧等，使乳酸产生过多，也会诱发乳酸酸中毒的发生。乳酸酸中毒是一种临床急症，应积极处理。
二甲双胍有一个“同族兄弟”叫苯乙双胍（降糖灵），上世纪60年代人们发现苯乙双胍可导致严重的乳酸酸中毒，因此于70年代退出市场。
调查发现，糖尿病患者使用二甲双胍治疗期间，乳酸酸中毒的发生率平均为6.3/10万/年，和其它降糖药治疗组的7.8/10万/年并没有统计学上的差别。而使用苯乙双胍的发生率为40-64/10万/年，远远高于二甲双胍。
这完全是城门失火殃及池鱼，二甲双胍就是因为苯乙双胍背上了“黑锅”。
进一步的研究发现，与苯乙双胍相比，二甲双胍对葡萄糖的氧化无明显的抑制作用，而且也不干预乳酸的转运，因此很少发生乳酸酸中毒。
二甲双胍以原形经肾小管排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾脏没有损害作用，也没有二甲双胍损害肾脏的报道。但是，肾功能严重受损后会造成二甲双胍在体内的蓄积，从而使乳酸酸中毒的风险增加，尽管这个风险实际上是极低的。
轻度的功能下降也可以使用二甲双胍。目前，国内外的最新指南或专家共识，已经将肾功能不全患者使用二甲双胍的限制进一步放宽。二甲双胍最佳治疗剂量是2g/d，也就是格华止（标准0.5g/片）4片/天。我国最新的专家共识是，eGFR(估算肾小球滤过率)＞60ml/min，不用调整剂量，放心使用；eGFR45-60ml/min应减量使用；eGFR<45ml/min应禁止使用。而国际糖尿病联盟IDF的限制更加放宽，建议eGFR<30ml/min才禁止使用。eGFR<30ml/min是一个什么概念？eGFR<30ml/min称重度肾衰，这个肾功能程度许多药物都不能使用了。
从这个意义上说，二甲双胍并没有那么可怕。
关于尿蛋白的问题，尿蛋白表示肾脏受损，但不代表肾功能受损，尿蛋白无论多少都不是二甲双胍禁用或停用的理由。
除了严重的肾功能衰竭之外，下列情况也禁止使用二甲双胍：能够导致组织缺氧的急慢性疾病，比如心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染、组织缺氧等；肝功能不全、酒精中毒、酗酒；脱水、糖尿病酮症酸中毒、休克、哺乳期等；增强或造影检查：增强CT检查或血管、肾盂和输卵管造影检查使用的含碘造影剂和二甲双胍一样也通过肾小管排泄，使用二甲双胍容易造成造影剂的排出受阻，从而使造影剂肾病的风险增加。因此做这些检查前需要停用二甲双胍48小时，待造影剂排出后则可以恢复使用。
小结
二甲双胍对肾脏无任何损害作用，但二甲双胍通过肾脏排泄，严重的肾功能不全会导致二甲双胍在体内蓄积，可能加重乳酸酸中毒的风险。乳酸酸中毒可能是二甲双胍受肾脏影响的唯一关联点。
美国FDA最近对二甲双胍曾经有一个评价：如果按照药品说明书使用，二甲双胍极少会引起乳酸酸中毒。按药品说明书使用二甲双胍时，乳酸酸中毒增加的风险要么为0要么接近于0，不应因此而影响临床治疗方式的选择。
来源：医脉通
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